摘要 構(gòu)建普惠與效率的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是農(nóng)村醫(yī)療改革的目標。由于傳統(tǒng)的政府財政支持與患者自付相結(jié)合的醫(yī)療費用支付模式無法達到普惠與效率雙贏的結(jié)果，因此，要借鑒國外經(jīng)驗，探索以第三方支付為切入點的新的支付模式。

關(guān)鍵詞 第三方支付；農(nóng)村醫(yī)療保障；普惠；效率

[中圖分類號]F840.684

[文獻標識碼]A

[文章編號]1007-1962(2009)22-0031-03

醫(yī)療保障是解除國民疾病后顧之憂并提高其身體素質(zhì)的制度安排，在現(xiàn)代社會保障體系中具有特別重要的地位。我國醫(yī)療保障制度改革在2009年度邁出了重要一步：中共中央、國務(wù)院先后發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，系統(tǒng)、認真、全面的設(shè)計了全民醫(yī)療保障體系藍圖，確保未來三年內(nèi)，國民人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)。在此前后，各地醫(yī)療保障改革也開始了令人矚目的嘗試：3月1日，陜西省神木縣開始實施《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行)》，擁有神木戶口的干部職工和城鄉(xiāng)居民，只要參加了農(nóng)村居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險，就可以享受近乎免費的住院起付線報銷制度。而更多的基層醫(yī)院，也開始實行農(nóng)村人口計劃生育免費政策。這些改革和嘗試開辟了完善我國醫(yī)療保障體系的新途徑，以相對公平和普惠的形式實現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標。然而，以政府財政為支撐的“免費醫(yī)療”在其實施過程中也出現(xiàn)了不小的問題：參保人過度使用、擠占醫(yī)療資源導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下，政府財政負擔(dān)嚴重。長此以往．還可能因搶占醫(yī)療資源滋生新的醫(yī)療腐敗問題。

以改善民生為目的的免費醫(yī)療保障有其普惠的一面，但如何在實施過程中規(guī)避公共道德風(fēng)險，保證醫(yī)院、政府、參保人三方效率是值得研究的問題。筆者認為，以商業(yè)保險公司為主體的第三方支付模式是實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障普惠與效率的切入點。

一、農(nóng)村醫(yī)療改革進程與困境

我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展先后經(jīng)歷了財政補貼性低價自費醫(yī)療階段、合作醫(yī)療制度階段以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度階段。新中國成立初期．由于農(nóng)村地區(qū)沒有建立與城鎮(zhèn)職工相對應(yīng)的公費醫(yī)療制度，農(nóng)民屬于自費醫(yī)療。其時的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是在政府干預(yù)下的低價格水平上運行的，看病并沒有成為大多數(shù)農(nóng)民的負擔(dān)。20世紀50年代中期，新中國土地改革完成后，農(nóng)業(yè)互助合作逐漸成為當時農(nóng)村經(jīng)濟組織的主要形式，一些農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站的現(xiàn)象。在資金籌集和待遇供給方面，一方面由農(nóng)民自愿繳納“保健費”；另一方面由農(nóng)村集體經(jīng)濟給予補貼。這種傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療在計劃經(jīng)濟時代有效保障了農(nóng)民身體健康。改革開放后，隨著農(nóng)村土地承包責(zé)任制的推行和財政體制變遷，農(nóng)村集體經(jīng)濟逐漸解體，大部分農(nóng)民失去了低水平醫(yī)療保障，開始以自費形式承擔(dān)市場化的醫(yī)療費用，疾病醫(yī)療成為農(nóng)村居民日益沉重的負擔(dān)。20世紀90年代后，中央政府開始高度重視農(nóng)村醫(yī)療保障問題．逐步探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2008年3月，衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，提出了實現(xiàn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療全面覆蓋的制度建設(shè)任務(wù)．農(nóng)村醫(yī)療改革進程邁向了新階段。

在基層醫(yī)療改革實踐中，部分以普惠為宗旨的地區(qū)陷入了改革困境：神木縣推行“免費醫(yī)療”制度一個月內(nèi)．該縣定點七所醫(yī)院人滿為患。在“免費”的激勵下，很多患者不論病情輕重，都希望醫(yī)生為其使用最好的藥物，并且享受長期住院治療待遇。醫(yī)療資源相對不足和使用效率過低問題同時出現(xiàn)。對于醫(yī)療費用支付方的縣域財政來說，僅“全民免費醫(yī)療”模式運行首月，就累計接收住院患者2070人，縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)總住院費為7516942元，住院費報銷5384210元，人均報銷2601元。加上轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院治療的患者共有260人，3月份“全民免費醫(yī)療”報銷總額約在960萬元。據(jù)測算，“全民免費醫(yī)療制度”推行后，神木縣財政一年需要補貼至少1.5億元資金，人均補貼400元左右。這對即使是經(jīng)濟實力相對雄厚的神木縣地方財政也是個嚴峻的考驗，而對于全局意義上的農(nóng)村醫(yī)療改革來講，尚不具備普遍推廣的條件，主要原因在于普惠醫(yī)療很有可能使地方財政負擔(dān)過大，帶來財政方面無以為繼的后果。

二、第三方支付是實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療改革普惠與效率的切入點

(一)第三方支付可保證醫(yī)療保障制度的普惠性。

市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通常會出現(xiàn)失靈問題。這種失靈包括市場失靈和政府失靈。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身兼具私人物品和公共物品雙重性質(zhì)，但在市場化改革過程中，其私人物品性質(zhì)被過分擴大：醫(yī)療機構(gòu)為獲取高額利潤，會憑借其信息優(yōu)勢任意增加服務(wù)項目，抬高醫(yī)療服務(wù)價格。過高的價格往往會將低收入及更需要醫(yī)療保障的弱勢群體排除在服務(wù)范圍之外。政府失靈則表現(xiàn)在政府制定醫(yī)保相關(guān)政策時，如果遵循“多數(shù)原則”，則有可能將少數(shù)最需要幫助的老弱病殘或極端貧困人口排除在保障范圍之外。失去了政策的保障意義；但如果政府遵循普惠原則，則可能出現(xiàn)對少數(shù)特權(quán)階層和并不十分需要醫(yī)保的富豪階層的“逆向補貼”。市場失靈和政府失靈都無法保證醫(yī)療保障制度普惠性的真正實現(xiàn)。而第三方支付主體商業(yè)保險公司則可以針對不同人群進行相應(yīng)的制度設(shè)計。針對市場失靈，商業(yè)保險公司出于自身盈利目地，會聘用專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對患者病情進行評估，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為，確保必要的醫(yī)療費用最小化。同時，患者會選擇購買保險費和服務(wù)質(zhì)量相比最優(yōu)的保險公司。購買某公司醫(yī)療保險的患者越多，政府對該公司的補貼越多，由此引發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險公司為得到更多政府補貼，以低價競爭吸引更多參保者，從而也擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面。針對政府失靈，商業(yè)醫(yī)療保險公司的存在保證了政府可以制定更向少數(shù)人傾斜的政策——無力購買最低商業(yè)醫(yī)療保險的貧困線以下人口、老年人、傷殘人士可通過商業(yè)保險公司申請政府特別醫(yī)療補貼，政府對這一部分人口補貼可明顯高于普通人口醫(yī)療補貼。

(二)第三方支付可有效解決因信息不對稱引發(fā)的效率低下問題。

相比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險主要以政府責(zé)任加農(nóng)民個人責(zé)任為特征。也就是農(nóng)民的醫(yī)療費用主要由農(nóng)民個人和政府財政雙方承擔(dān)。在農(nóng)村醫(yī)療保障普惠的原則下，農(nóng)民自付的部分越少，則政府財政所支付的部分越多。由于醫(yī)藥行業(yè)具有高度專業(yè)化特征，普通患者和政府行政部門通常無力對醫(yī)療服務(wù)及其費用的合理性予以判斷和監(jiān)督，醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱問題突出。很有可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格高昂導(dǎo)致政府財政負擔(dān)過重或者患者和醫(yī)療機構(gòu)合謀損害政府財政利益的情形。而商業(yè)保險公司通常會配備專業(yè)醫(yī)療人才對被保人健康狀況、患病程度進行評估。如果將商業(yè)保險公司引人醫(yī)療費用支付體系，就可促使商業(yè)保險公司出于自身利益嚴格評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價格。一方面通過影響衛(wèi)生服務(wù)的自費價格，進而影響醫(yī)療保健需求；另一方面，又以不同的付費補償方式影響供方行為，進而對醫(yī)療服務(wù)市場資源配置產(chǎn)生影響。從而有效規(guī)避信息不對稱風(fēng)險，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

(三)第三方支付模式能夠很好地推動、整合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的相關(guān)改革。

第三方支付模式的運行主體商業(yè)保險公司有兩大基本功能：其一，籌集資金，通過社會互濟的風(fēng)險分攤機制來化解個人的疾病費用風(fēng)險，向參保者提供醫(yī)療費用保障；第二，購買服務(wù)，由保險公司集中代表所有參保者的利益，以合理的價格購買高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此．第三方支付模式不僅可以影響醫(yī)療保障的程度及風(fēng)險分攤的效率．而且會約束、規(guī)范醫(yī)生、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供行為，這進而涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)藥生產(chǎn)與流通系統(tǒng)改革．以及醫(yī)療衛(wèi)生的行政管理和監(jiān)督重點和監(jiān)管方式的選擇。所以，建立和完善第三方支付模式，能夠有效地推動整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。

三、第三方支付模式國外經(jīng)驗及我國面臨的實踐困境

(一)美國醫(yī)療保障第三方支付模式實踐經(jīng)驗。

第三方支付模式在國外已實踐多年。美國早在上世紀80年代開始實施第三方支付模式，由政府機構(gòu)和私人保險公司通過轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險等福利稅或受保人的保險金代患者支付醫(yī)療費用。這一支付模式在為美國民眾提供醫(yī)療保障，提高全民健康素質(zhì)上起到了重要的作用。美國的醫(yī)療保險組織資金首先來源于患者購買，除此之外，絕大部分來自政府補貼。政府財政根據(jù)保險公司的參保人數(shù)、參保人群所屬的群體特征對保險公司以不同額度的補貼。保險公司對病人、醫(yī)生、醫(yī)院的經(jīng)營運作的方式和內(nèi)容如下：

1 保險組織對病人(投保人)的運作方式。對投保人而言。只要按照保險公司的要求向保險公司交納一定的保險金，在規(guī)定的保險期內(nèi)，其看病、住院所花費的醫(yī)療費用，均經(jīng)過保險公司對投保人醫(yī)療全過程的費用進行有限的支付。這種有限的支付分三類：折扣法、最高限額法、共同支付法。還有一種預(yù)付費用制。投保人按照保險公司的要求交納固定的保險金后，即可享受由保險公司提供的全部的醫(yī)療服務(wù)，投保人不再支付額外的任何費用。保險公司實施這種預(yù)付制對投保人有許多限制條件，采用這種制度之前，保險公司要對投保人的經(jīng)濟狀況、生活水平、健康狀況、年齡等情況進行調(diào)查和確認。

2 保險組織對醫(yī)生的運作方式。直接補償制。醫(yī)生依據(jù)與保險公司簽訂的協(xié)議，在每次為該保險公司提供的投保人服務(wù)時，可以從該保險公司得到勞務(wù)補償，補償?shù)慕痤~依據(jù)醫(yī)生負責(zé)的投保人的數(shù)量和服務(wù)項目而定。這是美國支付醫(yī)生勞務(wù)費用的最傳統(tǒng)的辦法。人頭付費制。醫(yī)生按照與保險公司簽定的協(xié)議，具體負責(zé)本人所管轄的投保人的醫(yī)療服務(wù)。但這種服務(wù)勞務(wù)費用，不以實際數(shù)量來計算，而是以醫(yī)生所管轄的投保人的數(shù)量計算，保險公司將本公司每位醫(yī)生負責(zé)的投保人的平均費用計算出來，按人頭數(shù)量固定支付給醫(yī)生。醫(yī)生工資制。保險公司依照合同根據(jù)醫(yī)生實際工作日計算，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用；各個保險公司的支付醫(yī)生的工資標準不同，在某一個保險公司中對某一醫(yī)生來說，每年的醫(yī)生工資也是不同的，是根據(jù)醫(yī)生的實際工作日來確定。

3 保險組織對醫(yī)院的運作方式。費用相加制。保險公司按照醫(yī)院實際治療費加上利潤余額的一定比例來作為付給醫(yī)院承擔(dān)投保人就診的醫(yī)療費用。利潤余額的比例大小的確定，由保險公司與醫(yī)院雙方商定，一般大約在3％～5％之間。費用相加制是一種后付制，即有投保人就診住院，保險公司才會支付。比例預(yù)算制。保險公司按照投保人在某醫(yī)院就診住院的數(shù)量和服務(wù)項目來確定該醫(yī)院占保險公司總投保人數(shù)和服務(wù)項目的比重、比例；保險公司根據(jù)投保人的數(shù)量和服務(wù)項目與醫(yī)院經(jīng)營者事先做出預(yù)算，先按預(yù)算總額的一定比例在投保人就診住院之前付給醫(yī)院，年中或年底再將另一部分付給醫(yī)院。比例預(yù)算制不是后付制，而是先付制。按日補償制。保險公司按照投保人住院天數(shù)來補償醫(yī)院。保險公司將醫(yī)院的各項費用相加，計算出醫(yī)院每一年的總支出然后再除以總投入(在此醫(yī)院就診次數(shù)和住院在天數(shù))，來確定每日每位投保人的補償基數(shù)，按基數(shù)補償醫(yī)院。人頭付費制。保險公司按投保人的總數(shù)來確定醫(yī)院負責(zé)的保險費用，按每人每年多少錢包給醫(yī)院，對醫(yī)院采取超支不補，結(jié)余歸院的辦法，這種付費方式不論投保人是否來院就診、住院均由保險公司按協(xié)議支付。

從經(jīng)濟學(xué)角度上看，保險組織大都采取以收定支，量入為出的收支方式，在一定的時期內(nèi)，保險組織的籌資比例和金額是確定的，因此，它對醫(yī)生、醫(yī)院的補償總量也應(yīng)該是確定的。保險組織為了自身的生存和發(fā)展，保證基金的收支平衡，保證保險目標的實現(xiàn)就必須對醫(yī)生、醫(yī)院采取各類的監(jiān)督制約措施。在保險組織、投保人(病人)、醫(yī)生、醫(yī)院這四個關(guān)聯(lián)因素中，保險組織處于核心地位，它通過經(jīng)濟杠桿來控制投保人的流向和保險費的交納、支出，控制醫(yī)生選擇投保人的數(shù)量和范圍，控制醫(yī)院的經(jīng)營方式及醫(yī)療費用的上漲，控制投保人、醫(yī)生、醫(yī)院的數(shù)量，從而真正達到保險組織少付錢多收錢，投保人少花錢看好病，醫(yī)生多增收少風(fēng)險，醫(yī)院低成本高收益的目的。

(二)我國實行第三方支付模式所面臨的問題。

就我國來看，由于傳統(tǒng)思想認為提高公民醫(yī)療保障水平應(yīng)屬于政府職能，商業(yè)醫(yī)療保險還并未十分普及，各種醫(yī)療衛(wèi)生條件也并不完善。要實施第三方支付模式，面臨著很多問題。

1 醫(yī)療保險覆蓋率不足，保險構(gòu)成單一。

構(gòu)的主體行為也開始市場化。這樣，對非營利性公立醫(yī)院而言，社保機構(gòu)作為第三方支付者的處境就有些進退兩難；而對于營利性醫(yī)療機構(gòu)來說，在醫(yī)療資源有限、選擇余地不大的條件下，第三方購買者商業(yè)保險公司的談判力量也必然受到限制。

因此政府要加快對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的投入，完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。通過政府公共財政撥款和吸引社會投資、著力培養(yǎng)人才等舉措提高基層軟硬件醫(yī)療衛(wèi)生條件。

3 醫(yī)療費用報銷機制落后，影響第三方機構(gòu)發(fā)揮作用。

目前我國醫(yī)療保險仍沿用傳統(tǒng)的事后報銷制。這種方式保留了醫(yī)患之間直接的服務(wù)購買關(guān)系．使得醫(yī)療保險的第三方服務(wù)購買機制無法有效地參與和防控醫(yī)療服務(wù)提供者的投機行為，進而無法防控其“過度誘導(dǎo)需求”的行為。因此，應(yīng)摒棄醫(yī)療費用事后報銷制，推行醫(yī)療費用的預(yù)付制。在醫(yī)療費用預(yù)付制的條件下，參保者絕大部分醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金同醫(yī)療服務(wù)者進行結(jié)算，這不僅方便患者，而且保證醫(yī)療保險機構(gòu)完全介入醫(yī)療治療過程，充當醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督者的角色。