摘要:病案管理信息化是打造信息化醫(yī)院、提高醫(yī)院綜合實力、社會效應及可持續(xù)發(fā)展的重要手段。本文從基礎建設與管理入手，探討綜合性醫(yī)院病案管理信息化和可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)涵。

關鍵詞:病案管理 信息化 可持續(xù)發(fā)展

中圖分類號:C931.3文獻標識碼:A文章編號:1673-8209(2009)10-0164-02

病案是關于患者發(fā)病、治療、演變、轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)記錄，直接反映了是否對患者采取了正確的診斷和治療，直接反映了醫(yī)護人員工作質(zhì)量;同時也是考核醫(yī)護人員醫(yī)德、醫(yī)風，評價服務質(zhì)量和技術水平的依據(jù);它反映了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和綜合實力。其完整性、準確性、真實性是病案信息化管理的前提條件。病案管理信息化的基本目標是“三無”(無紙、無線、無膠片)和快速、準確地檢索、利用病案信息。1997年1月15日，中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中指出:“高度重視科技信息的開發(fā)、利用和傳播，加強信息管理”。

1 加強病案基礎內(nèi)涵建設與管理，為醫(yī)院信息化和可持續(xù)發(fā)展打造夯實平臺

(1)做好病案基礎內(nèi)涵建設與管理是病案管理信息化的基礎。是否建有門診病歷檔案，根據(jù)床位編制人員是否落實，病案管理人員的職稱、專業(yè)水平及是否經(jīng)過培訓等，根據(jù)年出院人數(shù)及庫存病案多少，病案室的建筑結(jié)構(gòu)，使用面積(包括有無閱覽室)，是否潮濕，有無通風設備，病案的丟失，發(fā)霉情況以及有無計算機及計算機的使用情況進行考評打分，是否建立健全各項規(guī)章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案審查制度、病案借閱制度及閱覽室規(guī)則等

(2)做好病案基礎工作是病案管理與可持續(xù)發(fā)展的基礎。病案管理一般按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》來執(zhí)行。具體的工作有:歸檔、查對、日誌、保管、分類編碼裝訂、保存等。綜合性醫(yī)院需要歸檔的病案有門診病案和住院病案二種。準時完整歸檔的病案應包含醫(yī)生診療記錄、醫(yī)技科室檢查記錄、護理記錄等。病案的查對主要是查歸檔病案是否齊全、病案的項目是否填寫完整、病案書寫質(zhì)量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手術與操作索引、病案總登記、死亡登記，還應建立與病案管理質(zhì)量評價指標相應的各種登記，如出院病案超三日回收登記、整理和裝訂病案不合格項目登記、保管病案不完好情況登記、閱覽病案登記、借用病案登記及病案交接登記。

病案的保存期限:門診病案的保存期不得少于15年;住院病案的保管期依據(jù)病案的使用價值分為永久保存和定期保存。定期保存不得少于30年。

紙質(zhì)病案的保存條件:將病案按病案號順序或加色標作輔助標識存放在病案架內(nèi)，庫房的溫度應控制在14～24℃，有溫度調(diào)節(jié)設備的庫房日變化幅度不超過±2℃;庫房的相對濕度應控制在45%～60%，有濕度調(diào)節(jié)設備的庫房日變化幅度不超過士5%;保存縮微品母片的膠片庫房，溫度應控制在13～15℃，相對濕度應控制在35%～45%;庫房應防鼠、防蟲、防塵、防火、防紫外線等;有條件的單位應對病案進行消毒。

2 重視病案管理信息化的時代需求，強化病案戰(zhàn)略地位認識

2.1 病案的作用

首先，從循證醫(yī)學角度來看，病案對臨床診療活動的作用是毋庸置疑的。其次，綜合性醫(yī)院一般都是集醫(yī)療、科研、教學的醫(yī)院，病案的多樣性使病案被譽為活的教材，病案作為教材的優(yōu)點在于它的實踐性，它記錄了人們對疾病的認識、辨析和治療的成敗過程。再次，從醫(yī)院管理和可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略角度出發(fā)，病案可以了解醫(yī)療水平、管理水平，從而提高醫(yī)院的效率管理和醫(yī)療質(zhì)量管理水平。門診量的增減，住院病種的變化，住院天數(shù)變化，醫(yī)療費用多少，醫(yī)療質(zhì)量高低都是醫(yī)院管理者感興趣的內(nèi)容。統(tǒng)計、分析這些變化的原因，對醫(yī)院制定管理目標、評價管理質(zhì)量有及其重要的意義。第四，對“舉證倒置”的作用。病案記錄本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫(yī)務人員的診治過程，在法律要求“舉證倒置”的情況下下，一旦病人向法庭起訴醫(yī)院并涉及病案時，醫(yī)院必須向法院提供病案記錄，提供醫(yī)院“無過錯”的證據(jù)。還有社會服務效能，諸如新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療保險以及各種商業(yè)保險等都要求提供完善的病案功能。

2.2 病案管理信息化時代需求與過程質(zhì)控

新時期病案管理的特點不再是終末質(zhì)量控制，返修病案已不再是提高病案質(zhì)量的法寶。因為病案內(nèi)容對患者已由封閉轉(zhuǎn)向公開，任何修改可能影響到整份病案的法律意義。醫(yī)院管理者應注重病案管理，并通過及時反饋病案形成過程中的質(zhì)量信息來實現(xiàn)。因此要加強病案形成過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，把病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量結(jié)合起來，通過檢查病案書寫質(zhì)量來反饋醫(yī)療質(zhì)量。電子病案有助于醫(yī)療方案的下達及醫(yī)療過程的監(jiān)督[1，2]，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及反饋將成為病案質(zhì)控的主要內(nèi)容，可通過設置網(wǎng)上的時限監(jiān)控體系，形成醫(yī)生與所管病人的信息表，表中列出病案記錄應該完成的時間，提醒主管醫(yī)生及時完成相關的病案記錄。科主任、質(zhì)檢醫(yī)生及職能部門可隨時上網(wǎng)檢查醫(yī)生病案書寫完成情況，并對其進行實時監(jiān)控，及時地為臨床醫(yī)生提供建議、提示或警告。

3 重視病案管理信息化人力資源，強化醫(yī)院病案信息管理工作

3.1 提高病案管理人員的素質(zhì)是病案管理信息化建設的重要保證

高水平的病案管理質(zhì)量有賴于具有高水準、高素質(zhì)的病案管理專門人才。醫(yī)學的高度發(fā)展，要求高水平和完善的病案管理理論體系與之相適應。病案管理者不但要掌握臨床醫(yī)學知識，還要熟練的掌握病案專業(yè)知識，及計算機的操作技術、網(wǎng)絡技術和現(xiàn)代化管理知識等。除此之外，還要開拓視野，不斷更新觀念，努力學習新知識、新業(yè)務。

3.2 加強病案管理與研究是做好病案管理信息化的基礎

一是制定嚴格的規(guī)章制度，增強責任心。二是要認真做好病案的回收工作。三是對病案的整理、裝訂、登記、編碼、歸檔工作的分工要明確。四是堅決落實病案借閱制度。五是切實保證病案信息的準確性、安全性，充分發(fā)揮病案的作用。六是做好病案質(zhì)量評價統(tǒng)計。主要指標有:出院病案三日內(nèi)回收率(標準100%)、病案整理合格率(標準為≥95%)、病案裝訂合格率(標準100%)、病案排架準確率(標準為≥99.9%)、病案保管完好率(標準為≥96%)、查找病案準確率(標準為≥98%)、病案供應率(標準為≥90%)、借用病案按期歸還率(標準為100%)、疾病分類編碼準確率(標準為≥98%)、手術分類編碼準確率(標準為≥95%)等。

3.3 加強管理是提高病案管理信息化效率的基本途徑

加強管理，其目的就是要以此來適應信息時代對現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的要求，提高病案信息服務的質(zhì)量和效率。具體表現(xiàn)在三個方面:一是提高病案信息管理工作的質(zhì)量。二是提高勞動效率為醫(yī)院節(jié)約人力、物力。三是更好的滿足醫(yī)院管理者、不同層次、不同專業(yè)的用戶對病案信息的需求。

3.4 大力加強人才培養(yǎng)與引進，提高病案管理團隊的綜合素質(zhì)

采取“請進來，走出去”的模式，從?？圃盒ＲM病案管理專業(yè)人員;鼓勵、支持病案管理人員在職學習，通過進修、參加學習班、在崗函授及自學等形式改善和提高在職人員知識結(jié)構(gòu)與理論水平來提高病案管理團隊的綜合素質(zhì)。

3.5 領導重視，確立病案信息化建設的基本思路和基本目標

綜合性醫(yī)院信息化建設，特別是病案信息化建設需要領導高度重視、大力支持。信息化的基本目標是“三無”(無紙、無線、無膠片)，所有病歷資料的無紙化數(shù)字存儲，核心為電子病歷建設，包括以電子病歷為核心的周邊系統(tǒng)建設。特別強調(diào)，在基礎數(shù)據(jù)采集層，要做到對各級各類工作人員的各項主要工作的數(shù)量、質(zhì)量都實現(xiàn)網(wǎng)絡化、標準化、數(shù)字化采集。

實現(xiàn)病案管理信息化是病案管理工作現(xiàn)代化的基礎，其真正的目的是以提高醫(yī)療水平為最終目的的有關醫(yī)療信息的快速交流和共享，其中包括醫(yī)療機構(gòu)之間，醫(yī)療機構(gòu)與病人之間，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險之間，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療管理部門之間的信息交流[3]。所以，我們要充分認識病案管理工作的重要地位和作用，提高服務層次，加強開發(fā)利用，著力提高病案管理工作的綜合效益，努力開創(chuàng)病案管理工作新局面，信息化技術廣泛運用，給病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人員應切實地做好病案信息化管理，發(fā)揮信息化管理的優(yōu)越性，不斷提高病案管理質(zhì)量，充分開發(fā)利用病案信息資源，促進醫(yī)院快速可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

[1] Marcle Mullera，Thomes Frankewitsehc，ThomasGanslandtc，etal.The Clinical Document Architecture(CDA) Enables Electronic Medical Records to Wireless Mobile Computing.MEDINFO，2004:1448-1452.

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[3] Kohane IS，Greenspun P，F(xiàn)ackler J，et al.Building National ElectronicMedical Record Systems Via the Word Wide Web[J].Journal of the American Medical Informatics Association，1996.3(3):191-207.