劉　琳　于海峰

摘要：長(zhǎng)期以來(lái)，政府衛(wèi)生投入不足導(dǎo)致公立醫(yī)院逐漸偏離公益性，公益性的問(wèn)題成為新醫(yī)療體制改革最為關(guān)注的熱點(diǎn)，加大財(cái)政投入是引導(dǎo)當(dāng)前公立醫(yī)院回歸公益性的必要途徑之一。本文章主要探討影響政府對(duì)公立醫(yī)院投入的主要因素，從而為新時(shí)期下政府加大對(duì)公立醫(yī)院投入力度提供思路。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院財(cái)政投入

改革開放以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體制發(fā)生了翻天覆地的變化，逐步走向市場(chǎng)化。從醫(yī)療服務(wù)的供給來(lái)看，政府在財(cái)政支持上大步撤退，公立醫(yī)院走向市場(chǎng)，成為事實(shí)上的自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，必須依靠自身運(yùn)營(yíng)來(lái)維持生存，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下必然出現(xiàn)大量“供方誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象，直接的結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，令百姓怨聲載道。另一方面，在醫(yī)療資源的配置上出現(xiàn)了市場(chǎng)失靈和政府失靈同時(shí)存在的嚴(yán)峻局面，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，資源利用率低下。改革的呼聲日趨強(qiáng)烈，2009年4月新醫(yī)療體制改革的方案應(yīng)運(yùn)而生，顯示出政府力圖變革的決心，大幅提高對(duì)衛(wèi)生投入的水平，切實(shí)解決“看病貴、看病難”的問(wèn)題。但是增加投入絕非是簡(jiǎn)單的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入，為此在醫(yī)療體制改革的新時(shí)期我們必須充分認(rèn)清影響政府對(duì)公立醫(yī)院投入的主要因素有哪些，為下一步轉(zhuǎn)變政府投入機(jī)制提供思路。

一、衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)約束力

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究認(rèn)為，任何一個(gè)國(guó)家，醫(yī)療技術(shù)的可能性都大于經(jīng)濟(jì)支付能力的可能性[1]。所以也不能指望超越經(jīng)濟(jì)實(shí)力來(lái)滿足各種條件下的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)公立醫(yī)院投入程度的約束力就是政府的財(cái)政收入，特別是地方各級(jí)財(cái)政能夠?yàn)楣⑨t(yī)院建設(shè)拿出多少經(jīng)費(fèi)。

眾所周知，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，財(cái)政能力就越強(qiáng)，政府有能力提供較多的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。也就是說(shuō)，財(cái)政用于衛(wèi)生支出的規(guī)模是受經(jīng)濟(jì)總量約束的。一般而言，發(fā)達(dá)國(guó)家用于衛(wèi)生的支出要高于中等收入國(guó)家，而中等收入國(guó)家又高于低收入國(guó)家。

我國(guó)現(xiàn)處于發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平，從改革開放至今，雖然經(jīng)濟(jì)得到迅速發(fā)展，但是畢竟是底子薄，基礎(chǔ)差，所以整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平仍然不是很高。在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟(jì)向發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)升級(jí)的過(guò)程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多。同時(shí)，改革開放以來(lái)多次放權(quán)讓利之后，財(cái)政收入占GDP的比重逐年下滑，財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，財(cái)政支出不能滿足國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)政府提出的日益提高的要求。政府在財(cái)政緊張的約束條件下，主要財(cái)政資源用于國(guó)有大中型企業(yè)身上，用于衛(wèi)生領(lǐng)域的資源比較有限。

與此相對(duì)應(yīng)的，我國(guó)公立醫(yī)院眾多，如果要求全部由財(cái)政予以投入是不可能的，也是不符合公共財(cái)政支出規(guī)律。為此。轉(zhuǎn)變投入機(jī)制要處理好兩個(gè)問(wèn)題：一是量力而為，把握好財(cái)政必須提供的費(fèi)用與財(cái)政現(xiàn)有能力之間的平衡，即投入的總量能有多大，明確公立醫(yī)院提供服務(wù)中哪些項(xiàng)目是目前政府必須投入予以支持的，哪些項(xiàng)目是政府在怎樣的條件下可以擴(kuò)展投入的項(xiàng)目：二是盡力而為，處理好支出的有限性與有效性的關(guān)系，在財(cái)政投入總水平一定的條件下，合理統(tǒng)籌與分配，提高支出績(jī)效，才能確保公共財(cái)政支出目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

二、公共財(cái)政體制建設(shè)還不健全

我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，決定了財(cái)政必須相應(yīng)地從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)財(cái)政模式轉(zhuǎn)向市場(chǎng)模式即公共財(cái)政上來(lái)。在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)成分是單一的公有制，政府的經(jīng)濟(jì)社會(huì)職能與全民所有制的所有者聯(lián)系在一起，因此，政府財(cái)政的職能主要體現(xiàn)為建設(shè)性財(cái)政，它統(tǒng)包著社會(huì)擴(kuò)大再生產(chǎn)投資的供給，也統(tǒng)包著文化、教育、科學(xué)、衛(wèi)生等公共服務(wù)的供給。而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的公共財(cái)政，是以滿足公共需要為出發(fā)點(diǎn)，政府的財(cái)政職能主要是為公眾提供純公共產(chǎn)品和服務(wù)，參與提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品[2]。公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)是一種公共品，財(cái)政必須提供足夠的經(jīng)費(fèi)保障，保證其供給的能力。政府對(duì)公立醫(yī)院投入不足是財(cái)政職能“缺位”的表現(xiàn)，投入結(jié)構(gòu)不合理與使用效率不高是財(cái)政政策偏差的結(jié)果，造成許多屬于基本醫(yī)療范疇的服務(wù)得不到應(yīng)有的提供，醫(yī)療服務(wù)的可及性低下。

財(cái)政分權(quán)是我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的另一項(xiàng)重要舉措。20世紀(jì)80年代初，我國(guó)實(shí)行了“劃分收支，分級(jí)包干”的財(cái)政包干體制，一改過(guò)去中央政府統(tǒng)收統(tǒng)支的集中財(cái)政管理體制。在財(cái)政分級(jí)包干的大格局下，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要來(lái)自地方財(cái)政預(yù)算，中央調(diào)劑的比重很小。隨著地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距和地方財(cái)政能力差距的擴(kuò)大，地方之間的政府衛(wèi)生支出差距也在不斷擴(kuò)大。政府衛(wèi)生支出比重下降，帶有明顯的“累退性”，經(jīng)濟(jì)越窮的省份，政府衛(wèi)生支出下降越快，城鄉(xiāng)差距的問(wèn)題就更嚴(yán)重了。1994年實(shí)施的分稅制改革，改革的初衷是通過(guò)調(diào)整地區(qū)間的分配格局，促進(jìn)地區(qū)間均衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)財(cái)政的橫向公平。分稅制改革雖然調(diào)動(dòng)了地方政府的積極性，卻存在一個(gè)明顯缺陷就是各級(jí)政府事權(quán)劃分不清，衛(wèi)生事權(quán)與財(cái)權(quán)高度不對(duì)稱，產(chǎn)生了財(cái)權(quán)收入上移，支出責(zé)任下移的現(xiàn)象，加上轉(zhuǎn)移支付制度還不健全，地區(qū)間不平衡的現(xiàn)狀進(jìn)一步拉大?？梢?，現(xiàn)行政府對(duì)公立醫(yī)院投入的財(cái)政政策離建設(shè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的公共財(cái)政的要求仍存在一定的差距。

三、衛(wèi)生服務(wù)的復(fù)雜性

衛(wèi)生服務(wù)復(fù)雜性對(duì)投入機(jī)制的影響主要表現(xiàn)在：一是投入規(guī)模的確定。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，供給與需求是密不可分的、相輔相成的。同時(shí)。衛(wèi)生服務(wù)供給與衛(wèi)生服務(wù)需求也是相互對(duì)應(yīng)的。從總體上說(shuō)，對(duì)供方的補(bǔ)助要與需方的需求水平相適應(yīng)，換言之，衛(wèi)生資金投入是隨著居民需求的指揮棒轉(zhuǎn)的，然而在衛(wèi)生服務(wù)方面，患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)主要依賴于醫(yī)療勞務(wù)提供者為其作出，在一定條件下可以誘導(dǎo)消費(fèi)者更多地消費(fèi)某種衛(wèi)生服務(wù)，使得政府投入時(shí)很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，怎樣的投入規(guī)模是比較適宜的；二是補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定。從理論上來(lái)說(shuō)，財(cái)政補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和程度應(yīng)該根據(jù)服務(wù)價(jià)格收費(fèi)與服務(wù)成本的差距來(lái)確定。但是，衛(wèi)生服務(wù)供給主要是針對(duì)服務(wù)對(duì)象的疾病情況提供相應(yīng)的服務(wù)，由于這些服務(wù)的個(gè)體差異和致病的因素不同，即使對(duì)于相同類型的病癥，治療手段和方法也不同，導(dǎo)致成本上的差異，加上醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)中所進(jìn)行的業(yè)務(wù)和提供的服務(wù)千千萬(wàn)萬(wàn),所發(fā)生的這些成本中究竟哪些成本是合理的，應(yīng)該得到補(bǔ)償，而哪些是不合理的，合理的，不應(yīng)該得到補(bǔ)償?政府作為一個(gè)局外人，是不可能具有這樣的能力和精力逐一加以核定的。使得補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)合理化上存在較大難度；三是產(chǎn)出的評(píng)價(jià)。醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)還具有典型的非同質(zhì)性，醫(yī)療衛(wèi)生的勞務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等找不到客觀真實(shí)的甄別資料，加上信息傳遞的滯后性，產(chǎn)出難以量化，在一定程度上影響了投入績(jī)效的科學(xué)評(píng)價(jià)。

四、政策因素

政府對(duì)公立醫(yī)院投入力度在很大程度上取決于政府決策者在衛(wèi)生支出和其他支出之間的權(quán)衡和衛(wèi)生發(fā)展政策。投入機(jī)制是當(dāng)前衛(wèi)生體制改革中重要的環(huán)節(jié)。關(guān)系到公立醫(yī)院改革成功與否的基礎(chǔ)。因此，政府加大對(duì)公立醫(yī)院投入的決心，勢(shì)必影響到投入的規(guī)模及內(nèi)容等。

五、其它因素

政府對(duì)公立醫(yī)院投入機(jī)制還受到其它因素的影響，如衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步會(huì)引起人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)新的需求：隨著城市化的發(fā)展，大中城市居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的質(zhì)量的需求也會(huì)不斷提升，從而促使政府投入機(jī)制要能適應(yīng)需求的變化，與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)調(diào)整投入的方向、標(biāo)準(zhǔn)等。

總之，政府衛(wèi)生投入的目的是改善衛(wèi)生服務(wù)條件，保證衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供良好的衛(wèi)生服務(wù)，提高居民的健康水平。作為一種公共財(cái)政行為，政府衛(wèi)生投入也是一種社會(huì)再分配手段。不僅對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和居民健康水平的提高起著舉足輕重的作用，同時(shí)，也是消除貧困，縮小地區(qū)問(wèn)、城鄉(xiāng)間的差別，提高社會(huì)公平程度的有效方式之一。轉(zhuǎn)變當(dāng)前的投入機(jī)制必須從公立醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，充分考慮各因素的影響，建立一套適合改革發(fā)展的全新投入機(jī)制。

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