曾 瑜

關(guān)鍵詞:老年人;腎病綜合征;不良反應(yīng)

中圖分類號(hào): R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0882-02

隨著我國(guó)人口老齡化,老年腎病綜合征的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。老年腎病綜合征 約占腎病綜合征的12%~35%。另外由于老年人各系統(tǒng)生理功能減退、動(dòng)脈硬化,常集多種病變于一身, 致使基礎(chǔ)腎功能較差,加上長(zhǎng)期使用激素及細(xì)胞毒類藥物造成免疫功能低下,疾病本身的水 腫、營(yíng)養(yǎng)不良,均可使治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、高凝、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥,輕者可影響 患者的治療效果,重者可致命。因此,做好本病及其并發(fā)癥的觀察治療非常重要?，F(xiàn)將我 院2000~2006年收治的56例老年腎病綜合征患者的資料分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2000~2006年在我院住院治療的老年腎病綜合征病患者56例,其中男39例 ,女17例;年齡60~81歲,平均66.7歲。病程1個(gè)月至8年,平均34個(gè)月。全部均患者符合 1985年第二屆全國(guó)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)而排除了繼發(fā)性腎病綜合征 [1]。其中38例患者作過(guò)腎活檢,其中系膜增生性腎小球腎炎7例,系膜增生伴局灶 節(jié)段硬化 性腎小球腎炎6例,膜性腎?、駘Ⅱ期13例,微小病變12例;高血壓13例,血尿14例,血肌 酐增高10例。

1.2 治療方法

首劑量用強(qiáng)的松1mg?kg^-1?d^-1清晨1次頓服,持續(xù)用8周后減 量,每周減原量的10% ,根據(jù)病情逐漸減至最小維持量0.5mg?kg^-1?d^-1,維持1~2年;療效欠佳或 經(jīng)正規(guī)治療后復(fù)發(fā) 者可加用環(huán)磷酰胺沖擊療法,用法:環(huán)磷酰胺0.8~1.2g加入5%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注, 1次/2周,累積量至6~8g以后停藥。其中對(duì)激素反應(yīng)差者,加用激素沖擊治療,用法:甲 基強(qiáng)的松龍1g加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注1次/d,3d為1療程,連用2~3個(gè)療程;無(wú)明顯 出血傾向者同時(shí)給予抗凝治療,用肝素50mg加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注,或腸溶阿司匹林1 00mg清晨1次頓服或潘生丁150mg分3次口服;高血壓患者,雅施達(dá)4mg,1次/d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解:水腫消退,測(cè)定尿蛋白陰性3次以上,24h尿蛋白定量<150mg,血 漿白蛋白>30g/L,血脂恢復(fù)正常;部分緩解:水腫消退,24h尿蛋白定量>1.5g,但較治療 前減半,血漿白蛋白基本正?；蜉^前明顯改善;無(wú)效:尿蛋白≥3.5g/24h,血清白蛋白無(wú)明 顯改善。

2 結(jié)果

2.1 老年人腎病綜合征的療效,56例患者中,完全緩解36例(64.3%),激素緩解 22例,用CT X 治療后緩解14例;部分緩解12例(21.4%)中,均加有CTX;無(wú)效8例(14.3%);總有效率( 85.7%)。本組病例用甲基強(qiáng)的松龍沖擊3例,1例沖擊后出現(xiàn)精神癥狀,1例發(fā)生肺部感染, 對(duì)于部分緩解或無(wú)效病例,停用激┧丶藹狢TX治療后通過(guò)控制蛋白質(zhì)的攝入量,攝入優(yōu)質(zhì) 蛋 白,應(yīng)用洛丁新、中藥或中成藥治療,其中2例進(jìn)入慢性腎功能衰竭,其余6例雖然尿蛋白無(wú) 明顯減少,但腎功能無(wú)惡化傾向,有2例追蹤觀察5年,腎功能檢查血肌酐仍在177μmmol/L 以下。

2.2 不良反應(yīng):本組病例中4例發(fā)生胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、上腹痛,3例 出現(xiàn)骨痛,2例出現(xiàn)感染,1例出現(xiàn)帕金森病,1例出現(xiàn)精神癥狀。

3 討論

老年腎病綜合征在臨床上是老年人常見(jiàn)病,臨床表現(xiàn)與非老年人無(wú)明顯差異,并且該病男性 多見(jiàn)。腎活檢發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性腎病綜合征中以膜性腎病為多見(jiàn),占13例(23.2%),與文獻(xiàn)報(bào)道 相似[2]。

腎病綜合征不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,既有原發(fā)性,又有繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合 征為原發(fā)性腎小球疾病所致,如微小病變性腎病、膜型腎病、膜增殖性腎病、系膜增生性腎 炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。繼發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病原因有多種,比如系統(tǒng)性疾病, 代謝性疾病,過(guò)敏性疾病、感染性疾病、腎毒性物質(zhì)、惡性腫瘤、遺傳性疾病,妊娠毒血癥 以及腎移植慢性排斥等等。若把繼發(fā)性腎病綜合征誤診為原發(fā)性腎病綜合征,會(huì)延誤病情。 原發(fā)性腎病綜合征病理類型不同,其治療方法、療效和預(yù)后也不一樣。因此,不了解腎病綜合 征的病理類型、并發(fā)癥,無(wú)疑會(huì)影響臨床療效[3]。除了根據(jù)本資料的診斷 標(biāo)準(zhǔn)外,還要根據(jù)患者的實(shí)際情況有的放矢,辨別病因,對(duì)癥下藥。

老年人腎病綜合征的治療仍以激素及免疫抑制劑為主,療效同非老年患者,劑量無(wú)顯著差別 。老年腎病綜合征的治療目的是減輕蛋白尿,緩解其他癥狀。若治療后未能完全緩解,亦不 必強(qiáng)求尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰,一般24h尿蛋白定量<2g即可[4],不宜延長(zhǎng)大劑量激素的 使用時(shí) 間,若為使尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰而加大激素用量或延長(zhǎng)大劑量激素的時(shí)間,則可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用 發(fā)生而危及患者的生命。

老年腎病綜合征患者合并感染較多,其原因與大量尿蛋白所致的營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān),常見(jiàn)的感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚,也可見(jiàn)牙齦炎、骨髓炎等 隱匿感染。感染是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的重要原因之一。特別在用激素或激素加 免疫抑制劑之后。糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑既是治療腎病的必要藥物,也是誘發(fā)感染的原因之 一。長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑,可使胸腺萎縮,胸腺素分泌水平下降,導(dǎo)致T淋巴 細(xì)胞明顯減少, 使患者全身抵抗力下降,極易發(fā)生感染,如皮膚感染、原發(fā)性腹膜炎、呼吸 道感染、泌尿系感染,甚至誘發(fā)敗血癥。進(jìn)一步損害免疫功能,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。感染不僅是 病情反復(fù)和/或加重的先導(dǎo)或誘因,并影響皮質(zhì)激素的療效而且可致死亡[5]。因此 ,原發(fā)性腎病綜合征在復(fù)發(fā)和激素療效不好時(shí),應(yīng)積極尋找感染灶,及時(shí)給予治療。

由于老年患者身體素質(zhì)相對(duì)較差,極易發(fā)生并發(fā)癥。腎病綜合征患者常有高脂血癥及血液高 凝狀態(tài),因此容易發(fā)生冠心病。冠心病已成為腎病綜合征死亡原因的第三因素(僅次于感染 和腎功能衰竭)。腎病綜合征患者因體內(nèi)常處在低血容量及高凝狀態(tài),使用抗高血壓藥及利 尿劑大量利尿時(shí),都可使腎臟血灌注量驟然減少,進(jìn)而使腎小球?yàn)V過(guò)率降低,導(dǎo)致急性腎功 能衰竭。此外,腎病綜合征患者腎間質(zhì)水腫,蛋白濃縮形成管型堵塞腎小管等因素,也可誘 發(fā)急性腎功能衰竭。 治療過(guò)程中反復(fù)使用利尿劑或長(zhǎng)期不合理地禁鹽都導(dǎo)致腎病綜合征患 者電解質(zhì)及代謝紊亂,如使用腎上腺皮質(zhì)激素及大量利尿劑導(dǎo)致大量排尿,若不及時(shí)補(bǔ)鉀, 容易出現(xiàn)低鉀血癥。

腎病綜合征患者大多有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和浮腫等表現(xiàn),飲食護(hù)理主要 是針對(duì)其浮腫與營(yíng)養(yǎng)不良?；颊咭话悴豁毤煽?腎功能正常的腎病綜合征患者,蛋白質(zhì)應(yīng)適 量增加。但有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制。多吃一些碳水化合物(如蔗糖、葡萄糖)去補(bǔ)充,此外應(yīng) 多 吃維生素豐富的新鮮蔬菜和水果;對(duì)水腫、高血壓患兒應(yīng)限制鈉鹽,水腫嚴(yán)重時(shí)應(yīng)限制入水 量。另外,老年腎病綜合征患者起居有時(shí)必須順應(yīng)天氣的變化規(guī)律,養(yǎng)成良好的起居習(xí)慣。 這樣可以保證體力,以利康復(fù)。由于陽(yáng)光中有一些有害的射線,極易侵害人體造成皮膚炎 癥,腎病綜合征患者本身免疫功能低下,故應(yīng)慎照日光,以免因皮膚炎癥加重病情。

總之,對(duì)老年腎病綜合征患者應(yīng)盡早行腎活檢以明確診斷及指導(dǎo)治療,避免濫用激素導(dǎo) 致感染等并發(fā)癥[6]。其治療原則是:去除誘因,針對(duì)病理類型進(jìn)行個(gè)體治療,保護(hù) 腎功能,對(duì)癥下藥,合理護(hù)理。

參考文獻(xiàn):

[1] CAMERON J S. Nephrotic syndrome in the elderly[J].Semin N ephrol,1996,(4):319-321.

[2] 陳惠萍,黎磊石,白曉洋,等. 高齡患者腎小球疾病的病理形態(tài)及臨床特點(diǎn) [J].腎臟病與透析腎移植雜志,1993,2(6):461-463.

[3] 魏連波,方敬愛(ài).腎病綜合征臨床診斷思維程序[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合 腎病雜志,2002,3(2):118-120.

[4] 雷立靜,李中. 老年腎病綜合征31例臨床分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然 科學(xué)版),2005,3(2):56-57.

[5] 王飛華,雷永紅.小兒腎病綜合征并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)文 選,2003,22(2):115-116.

[6] PONTICELLIC,PASSERINI P,COMOG,et al.Primary nephrotic syndr ome in the elderly[J].Contrib Nephrol,1993,105:331.

(收稿日期: 2009-05-02)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]、