王憲衍

病例回放：

某男，72歲，職業(yè)腦力勞動者。高血壓病史20年。伴有支氣管哮喘病史20年以上。血壓經(jīng)常在178／118毫米汞柱上下。用過不少降壓藥，現(xiàn)在的一線降壓藥中，除了血管緊張素II受體拮抗劑當(dāng)時還沒有上市之外，其他幾種都用過。不是因為服用以后，有不良反應(yīng)而停用，就是效果不好而停用，血壓一直不能控制到正常水平。除了支氣管哮喘經(jīng)常要發(fā)作，必須應(yīng)用口服藥或噴霧吸入劑外，沒有糖尿病等其他慢性疾病，血脂、空腹血糖和肝、腎功能正常，血尿酸和血鉀正常。體重超重，體重指數(shù)26。不吸煙，不飲酒。家屬中無腦卒中或心肌梗死患者。心率比較快，心電圖正常，心率為每分鐘90～100次，哮喘發(fā)作時會更快。

病情分析：

患者是老年人，沒有繼發(fā)性高血壓征象，診斷為原發(fā)性高血壓，屬于3級，合并支氣僻哮喘。男性年齡超過55歲是一個危險因素。超重不算危險因素。有一個危險因素，危險程度是高危，所以要盡快把血壓降下來。

根據(jù)他的血壓水平和過去用藥情況，單獨應(yīng)用一種降壓藥，肯定是不能把血壓降到正常的。所以應(yīng)該開始就兩種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。那么選擇哪兩種降壓藥呢?他心率很快，“地平”類降壓藥雖然降壓效果很好，但是它會引起心率增加，所以不能選；B-受體阻滯劑對心率快的病人很好，能夠把心率減慢下來，但會促使哮喘發(fā)作，而他有支氣管哮喘，所以也不能選；“普利”類降壓藥的最常見不良反應(yīng)是咳嗽，支氣管哮喘病人如果發(fā)生咳嗽，往往會誘發(fā)哮喘發(fā)作，所以也不要選用。

治療過程：

根據(jù)以上分析，選擇了能使心率減慢的鈣離子拮抗劑中的“地爾硫革”，以及利尿降壓藥“吲噠帕胺”。這兩種降壓藥合用后，血壓明顯下降，但是還沒有降到150／90毫米汞柱以下。地爾硫革開始給的劑量是90毫克每天一次(緩釋片)，后來逐漸加大劑量，從90毫克每天兩次，到90毫克每天3次。吲噠帕胺從1.25毫克(半片)每天一次，增加到2.5毫克每天一次。最后血壓達標(biāo)了，降到150／90毫米汞柱以下。心率也慢下來了，只是在哮喘發(fā)作時心率才比較快，哮喘發(fā)作得到控制后，心率就不快了。以后一直這樣用藥，幾年間血壓控制得很好。