王 鵬，吳明燦 (長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

陳世潔，楊 勇 (長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經外科，湖北 荊州 434000)

多中心膠質瘤1例報道并文獻復習

王 鵬，吳明燦 (長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

陳世潔，楊 勇 (長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經外科，湖北 荊州 434000)

目的：探討多中心膠質瘤的發(fā)病機理、臨床診斷、病理影像特點及手術治療。方法：回顧性分析1例經手術和病理證實的顱內多中心膠質瘤病例資料，結合文獻對多中心膠質瘤的組織起源、發(fā)病機理、診斷、治療及預后進行討論。結果：多中心膠質瘤多發(fā)生于中老年人，其臨床表現(xiàn)多樣而無特征性，影像學檢查主要與顱內多發(fā)轉移瘤、腦膿腫相鑒別，易誤診。結論：多中心膠質瘤非常罕見，膠質母細胞瘤占其中多數(shù)，治療多以手術切除為主，放化療為輔，預后不佳。

多中心膠質瘤；膠質母細胞瘤；診斷；治療

多中心膠質瘤指遠離的各自獨立的膠質瘤存在于不同腦葉或半球，其間無既定途徑相連(如胼胝體，穹窿，內囊等)，排除經腦脊液循環(huán)播散的原發(fā)腦腫瘤或轉移瘤[1]。本科于2009年10月收治1例經病理切片證實的多中心膠質母細胞瘤。結合文獻對其組織起源、發(fā)病機理、診斷、治療及預后探討如下。

1 病 例

患者，男，44歲。因“頭痛20余天加重1周伴惡心嘔吐”入院。查體：神清，語利，四肢活動正常。視野檢查雙顳外上象限視野缺損。頭顱MRI平掃：雙側枕葉及左側顳葉海馬區(qū)示散在長T1(圖1)長T2(圖2)信號，其周可見大片水腫樣信號，雙側腦室后角受壓。增強掃描可見2枚明顯環(huán)化強化灶(圖3)。入院診斷：顱內多發(fā)占位，考慮轉移瘤可能性大。就其原發(fā)病灶進行相關檢查尋找：腹部B超(肝膽脾胰雙腎)，甲狀腺及前列腺B超未見異常，相關腫瘤標記檢查結果均陰性。入院完善相關檢查后在全麻下行右枕葉開顱腫瘤切除術。術中見腦組織張力極高，腦膨出明顯，于矢狀竇與橫竇交匯處皮層造瘺約1cm見腫瘤組織，血供豐富，暗紅色，魚肉狀，腫瘤中心部分壞死囊變，包膜不完整，與周圍分界欠清，大小約3cm×3cm×4cm，切除腫瘤及部分水腫外膨腦組織，并去骨瓣減壓。病理報告為膠質母細胞瘤(WHO IV)GFAP(+)(見第92頁彩色圖版Ⅷ之圖4)、Vimentin(+)(見第92頁彩色圖版Ⅷ之圖5)。術后患者頭痛嘔吐等癥狀緩解，遺有雙顳外上象限視野缺損，術后2周接受放化療。

頭顱MRI平掃：雙側枕葉及左側顳葉海馬區(qū)示散在長T1(圖1)長T2(圖2)信號，其周可見大片水腫樣信號。增強掃描可見2枚明顯環(huán)化強化灶(圖3)。

2 討 論

2.1組織起源與發(fā)病機理多發(fā)顱內占位，常?？紤]為轉移瘤，但原發(fā)性膠質瘤也可有類似表現(xiàn)[1]。多中心膠質瘤非常罕見，由于臨床表現(xiàn)，影像學及病檢多樣性不同，其發(fā)生率據報道約1%～10%[1,2]。Brandley[1,3]于1880年第1次報道了多發(fā)膠質瘤病例，1963年Batzdorf和Malamud將其分為多局灶和多中心膠質瘤[4]，以區(qū)別于其他顱內腫瘤。與多中心膠質瘤不同，多局灶膠質瘤通過既定通路蔓延生長，或腦脊液血液循環(huán)播散，在局灶形成衛(wèi)星結節(jié)樣改變[1]。膠質母細胞瘤(WHO IV)是其常見的惡性腫瘤之一，本例通過病檢證實；其次，星形細胞瘤，室管膜細胞瘤等亦有相關報道。有報道多中心膠質母細胞瘤占其膠質母細胞瘤的2.4%～4.9%[5]。Kyritsis等，對51例多發(fā)性膠質瘤病理切片觀察，其中有31例病檢為膠質母細胞瘤，且多中心膠質瘤各瘤結節(jié)可為相同類型或不同類型組成[6]。

多中心膠質瘤發(fā)病機理尚不明確，有多種假說，但或多或少都存在質疑。有學者認為源于膠質母細胞在最初發(fā)育時突變散播在中樞神經系統(tǒng)中形成，或者身體其他器官的癌細胞突破血腦屏障，種植在大腦中，其具體入腦途徑及發(fā)病機理尚不清楚。Willis提出“兩階段”假說：首先，腫瘤突變過程發(fā)生在整個大腦或其廣泛領域，其中一些對其有抵抗性，而另一些則有傾向性，適于腫瘤生長；其次，在其發(fā)育過程中，腫瘤可能源于同種或非同種原始細胞，在不同因素(生化，激素，病毒，寄生蟲等)刺激下進而形成[1,2,7,8]。迄今尚無確實滿意學說解釋其發(fā)病機理。

2.2臨床表現(xiàn)與診斷多中心膠質瘤發(fā)病年齡廣泛，但多發(fā)生于中老年人，兒童亦有相關報道[2,7,8]。其臨床表現(xiàn)多樣而無特征性，多取決于腫瘤侵犯部位和速度，臨床表現(xiàn)有局灶神經系統(tǒng)癥狀，如感覺運動障礙、視野缺損、失語，以及癲癇和顱內高壓癥狀等[2]，本例表現(xiàn)為顱內高壓及視野缺損。頭顱MRI及CT為診斷提供了不可或缺的輔助工具，但與CT相比，MRI及增強對明確其腫瘤數(shù)量、性質、侵犯邊界及水腫延伸帶更有優(yōu)勢。多中心膠質瘤主要應與顱內多發(fā)轉移瘤、腦膿腫相鑒別，轉移瘤常有原發(fā)病灶存在，且轉移瘤多位于頂枕葉皮質層或白質交界，而多中心膠質瘤則位置不定，轉移瘤多不規(guī)則環(huán)形強化，而多發(fā)膠質瘤在增強可表現(xiàn)單一增強或環(huán)形強化，轉移瘤邊界呈多樣性，而多中心膠質瘤邊界多不清楚。膿腫壞死多伴有周身病菌原發(fā)灶感染及腦脊液炎性改變，另外，DWI擴散加權常用來鑒別腫瘤壞死(低信號)和膿腫壞死(高信號)。總之，其鑒別診斷在CT、MRI上區(qū)分仍存在困難[2]，易誤診，本例最初即誤診為多發(fā)轉移瘤，確診金標準仍是病理活檢。多數(shù)學者認為立體定位穿刺活檢對明確診斷是非常安全可靠的，國外有報道致殘率和死亡率均0%[1]。

近來，新技術FDG-PET可以觀察其腫瘤生物特性及分化代謝之優(yōu)勢，特別是針對顱內多發(fā)腫瘤的不同代謝方式，并對其臨床、生物形態(tài)學及分子生化特性具有潛在的預見能力[5]。多中心膠質瘤的真實發(fā)生率很可能與現(xiàn)實報道不符，特別是與九十年代前比較，其主要原因在于神經系統(tǒng)影像學如MRI發(fā)展及普及應用。另外，不同學者依據其發(fā)病機理、生長部位、產生時間先后、病理特點分級及預后好壞等側重點不同，使得多中心或多局灶膠質瘤的診斷和分類標準亦存在多樣性[2,9]。

2.3治療與預后多中心膠質母細胞瘤預后多不佳，不少國外學者認為其確診比積極手術治療對其延長患者生命更有意義[1,2,7]。在治療方面的選擇仍存在爭議：以往多拒絕手術，選擇“姑息治療”，主要原因在于手術過多切除腦組織及大量出血可能危及患者生命和出現(xiàn)神經功能受損影響其生活質量[7]。目前觀點認為應早期診斷，盡可能多地切除腫瘤，且通過立體定向顯微外科入路避免損傷功能區(qū)和防止過多出血，輔以放化療[10]。而國內更傾向于以手術治療為主，但膠質母細胞瘤不太可能做到真正完全切除，應盡量做到多切除腫瘤同時作內外減壓術[11]?？傊?，多中心膠質瘤以中老年多見，發(fā)病機理不詳，其臨床表現(xiàn)多樣，可依據影像學檢查并借助立體定向穿刺活檢提高確診率，選擇適宜手術結合放化療的治療方案，以延長患者生存時間和提高生活質量[1]。

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.04.020

R739.41

A

1673-1409(2009)04-R045-02

2009-11-10

王鵬(1983-)，男，山西陽泉人，碩士生，從事神經外科基礎與臨床工作;通訊作者：吳明燦，E-mail:wumingcan@yangtzeu.edu.cn。