秦　波

〔摘 要〕循證醫(yī)學(xué)是一種先進(jìn)、科學(xué)、安全、有效的醫(yī)療模式,它在先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家的普及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家。學(xué)習(xí)和借鑒EBM在國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)有利于拓展EBM在發(fā)展中國(guó)家的應(yīng)用范圍和深度,更有利于提高發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生水平,造福于患者。本文從系統(tǒng)綜述的產(chǎn)生和利用兩個(gè)角度來(lái)分析研究循證醫(yī)學(xué)SR文獻(xiàn)來(lái)源和檢索策略,為系統(tǒng)綜述的制作者和利用者提供一些定性和定量的參考信息。

〔關(guān)鍵詞〕循證醫(yī)學(xué);綜述來(lái)源文獻(xiàn);分析

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕G252.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1008-0821(2009)09-0216-03

Analysis of Review Source Documents of Evidence-based Medical SystemQin Bo

(Library,Soochow University,Suzhou 215006,China)

〔Abstract〕Evidence-based medicine is an advanced and scientific Medical model.This paper analysed source documents of evidence-based medical systematic review and its search strategy.So it could provide some qualitative and quantitative reference information for producer and user of systematic review.

〔Key words〕evidence-based medicine;review source documents;analysis

循證醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)使系統(tǒng)綜述成為一種新型的文獻(xiàn)形式在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中傳播、交流、利用和更新。但是系統(tǒng)綜述由于其制作過(guò)程的特殊性和制作人員較少等原因,導(dǎo)致目前系統(tǒng)綜述的數(shù)量較少且不能滿(mǎn)足循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需求;另外,目前已有的系統(tǒng)綜述已分布在著名的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)之中,但是由于醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作者沒(méi)有廣泛、全面的利用現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述資源,有礙于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的順利開(kāi)展。因此在保證系統(tǒng)綜述質(zhì)量的基礎(chǔ)上大量提高其數(shù)量的研究以及系統(tǒng)綜述檢索策略的研究成為了循證醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的一項(xiàng)重大研究課題。

1 循證醫(yī)學(xué)SR的研究背景與現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代末,隨著人類(lèi)疾病譜由單一因素疾病向多因素疾病的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)研究特別是臨床基礎(chǔ)試驗(yàn)非?；钴S,發(fā)表論文與日俱增,其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trials,RCT)經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐被國(guó)際公認(rèn)為防治性研究中最為可靠的依據(jù)。針對(duì)這種情況,英國(guó)流行病學(xué)家Archie Cochrane于1979年在其專(zhuān)著《Effectiveness and Efficiency—Random Reflections on Health Services))(療效與效益:醫(yī)療保健中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))中提出:臨床各專(zhuān)業(yè)應(yīng)將所有RCT結(jié)果進(jìn)行整理進(jìn)而作出系統(tǒng)綜述,并不斷收集新的結(jié)果以更新這些系統(tǒng)綜述,從而為臨床治療實(shí)踐提供可靠的依據(jù)。這一建議得到醫(yī)學(xué)界的積極響應(yīng),對(duì)臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響。

1992年由加拿大McMaster大學(xué)的David Sackett教授及其領(lǐng)導(dǎo)的課題小組在長(zhǎng)期的臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上在國(guó)際上首次正式提出了“循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine,EBM)”的概念:“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合制定出最佳的診療措施”。同年,英國(guó)牛津大學(xué)的Lain Chalmer及其同事開(kāi)始創(chuàng)建Cochrane協(xié)作網(wǎng),為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供可靠的證據(jù)——系統(tǒng)綜述(Systematic Review,SR)或Meta——分析。

循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述(Systematic Review,SR,也可譯為系統(tǒng)評(píng)價(jià))是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法,其基本過(guò)程是以某一具體臨床問(wèn)題(如疾病的治療、診斷)為基礎(chǔ),系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究結(jié)果,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),進(jìn)行定性或定量合成(Meta-analysis),去粗取精、去偽存真,得出綜合可靠的結(jié)論;同時(shí),隨著新的臨床研究的出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)更新,將目前海量的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)根據(jù)其可靠性分級(jí),其中按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的RCT后所作的系統(tǒng)綜述或Meta分析的可靠性最高,是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

制作SR的過(guò)程是國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)規(guī)定的一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)有序的過(guò)程,必須由一組針對(duì)某一具體問(wèn)題的研究人員按照以下八項(xiàng)步驟來(lái)共同協(xié)作完成:

第一步:確立題目,制訂SR計(jì)劃書(shū);第二步:系統(tǒng)、全面地檢索文獻(xiàn);第三步:根據(jù)事先擬定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn);第四步:評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量;第五步:根據(jù)制訂的調(diào)查表和需要收集的內(nèi)容,篩選有關(guān)的數(shù)據(jù)資料;第六步:分析資料和報(bào)告結(jié)果;第七步:解釋SR的結(jié)果(討論和結(jié)論);第八步:隨著新的研究文獻(xiàn)的出現(xiàn)及時(shí)更新。

2 循證醫(yī)學(xué)SR的研究意義

2.1 SR來(lái)源文獻(xiàn)的研究意義

隨著EBM的發(fā)展,國(guó)際臨床醫(yī)療模式發(fā)生了重大變化,即由過(guò)去以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式逐漸向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。因此SR也已逐漸成為一種十分重要的文獻(xiàn)形式在EBM實(shí)踐過(guò)程中傳播、交流、利用和更新,它也越來(lái)越受到臨床工作者、醫(yī)學(xué)研究者、政府衛(wèi)生政策決策者的高度重視。

由于SR制作過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜,以及Cochrane協(xié)作組織成員數(shù)量較少,目前全世界Cochrane SR的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足EBM實(shí)踐發(fā)展對(duì)它的需求,這就產(chǎn)生了SR需求與供給的矛盾,而解決這個(gè)矛盾的必然途徑就是要在保證SR質(zhì)量的前提下大大提高其數(shù)量。SR與普通綜述一樣,都是建立在大量相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)之上。不同的是SR選擇的是大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或臨床對(duì)照研究(CCT)等比較客觀、無(wú)偏倚的高質(zhì)量研究文獻(xiàn)。為了減少SR中存在的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、文獻(xiàn)查尋偏倚等問(wèn)題,系統(tǒng)、全面地檢索、收集所有RCT或CCT等相關(guān)文獻(xiàn)才能保證SR的優(yōu)質(zhì)性和真實(shí)性,否則SR就會(huì)失去臨床實(shí)踐“金標(biāo)準(zhǔn)”的意義。因此檢索方法和檢索途徑的研究成為提高SR數(shù)量和質(zhì)量的重大研究課題。

隨著現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn),全世界的醫(yī)藥類(lèi)電子信息資源也在與日俱增。如何在浩如煙海的電子信息資源中精選合適和優(yōu)質(zhì)的檢索對(duì)象亦成為提高SR質(zhì)量的必然要求,也是EBM發(fā)展過(guò)程中一項(xiàng)重要而有意義的課題。

2.2 SR檢索策略的研究意義

從廣義上講檢索策略包括分析檢索課題的實(shí)質(zhì)需求、選擇合適的數(shù)據(jù)庫(kù)、確定檢索途徑和檢索標(biāo)識(shí)、建立檢索提問(wèn)表達(dá)式并準(zhǔn)備多種檢索方案和檢索步驟等多方面。從狹義來(lái)說(shuō),檢索策略主要指確定檢索標(biāo)識(shí),并用布爾邏輯算符,必要時(shí)用截詞、鄰近算符等與檢索標(biāo)識(shí)一起構(gòu)成檢索提問(wèn)表達(dá)式的構(gòu)思。本文主要針對(duì)狹義的檢索策略進(jìn)行分析研究。

近年來(lái),SR的利用率也隨著EBM的普及和發(fā)展與日俱增,盡管目前SR的數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足人們對(duì)它的需求,但如何最大限度地利用已有的SR資源成為順利實(shí)踐EBM的又一難題。目前SR主要分布于循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(如Cochrane Library)、書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)(如Medline)和循證醫(yī)學(xué)期刊(如:Bandolier)之中。Medline因涵蓋范圍廣、收錄內(nèi)容多、可免費(fèi)檢索等優(yōu)點(diǎn),一直是醫(yī)學(xué)研究人員的首選數(shù)據(jù)庫(kù)。英國(guó)NHS Centre for Reviews and Dissemination University of York經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究,制定了在Medline數(shù)據(jù)庫(kù)中滿(mǎn)足查全、查準(zhǔn)要求的幾種檢索策略,具有一定的權(quán)威性和可靠性。本文通過(guò)比較研究這幾種策略的檢索結(jié)果,找出查全和查準(zhǔn)策略的差異,從而為檢索SR的用戶(hù)提供一個(gè)定性與定量的結(jié)論。

3 循證醫(yī)學(xué)SR的檢索策略研究

由于Pub Med/Medline數(shù)據(jù)庫(kù)是全球生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用頻率最高、可直接在互聯(lián)網(wǎng)上免費(fèi)獲取且收錄大量的SR、RCT、CCT等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù),所以選擇該數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索對(duì)象具有普遍意義。

“英國(guó)York大學(xué)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(NHS)評(píng)價(jià)與傳播中心”的研究人員采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法分析了詞語(yǔ)在Medline記錄中出現(xiàn)的頻次,研制出了滿(mǎn)足查全和查準(zhǔn)要求的3種檢索策略,這些策略被認(rèn)為是檢索SR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是York大學(xué)制定的檢索策略是基于OVID平臺(tái)的,但OVID Technology公司暫不免費(fèi)提供使用其中的數(shù)據(jù)庫(kù)資源。Pub Med/Medline因提供免費(fèi)檢索而被利用率最高。但這兩種數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的檢索語(yǔ)言大不相同,因此本文按照Pub Med/Medline的檢索規(guī)則轉(zhuǎn)換了英國(guó)York大學(xué)制定的3種檢索SR的檢索策略。另外在Pub Med/Medline“I臨床咨詢(xún)(Clinical Queries)”服務(wù)中,有一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)檢索“系統(tǒng)綜述”的功能,Pub Med在該功能中已編制了一套固定的查找系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)的檢索策略。4種檢索策略如下:

策略一:英國(guó)York大學(xué)的研究顯示,該策略可以保證100%查全率,但檢準(zhǔn)率較低。

#1 controlled[AB]

#2 design[AB]

#3 evidence[AB]

#4 extraction[AB]

#5 randomized controlled trials[MCSH]

#6 meta-analysis[PT]

#7 review[PT]

#8 sources[AB]

#9 studies[AB]

#10 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 letter[PT]

#12 comment[PT]

#13 editorial[PT]

#14 #11 OR #12 OR #13

#15 ″Carcinoma,non-small-cell lung″[MESH]AND

#16 #10 NOT #14

#17 #15 AND #16

策略二:英國(guó)York大學(xué)研究顯示,該策略在保證較好的查準(zhǔn)率的同時(shí)也維持了較高的查全率(達(dá)93.6%)。

#1 review[AB]

#2 review[PT]

#3 meta-analysis[AB]

#4 meta-analysis[PT]

#5 meta-analysis[T1]

#6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5

#7 letter[PT]

#8 comment[PT]

#9 editorial[PT]

#10 #7 OR #8 OR #9

#11 ″Carcinoma,on-small-cell lung″[MESH]AND(Docetaxel OR Taxotere)(自己指定相關(guān)的主題詞)

#I2 #6 NOT #10

#13 #11 AND #12

策略三:該策略是根據(jù)相應(yīng)的查全和查準(zhǔn)率由英國(guó)York大學(xué)研究人員主觀研究制定的,檢索效率較高。

#1 meta-analysis[MESfI]

#2 review literature[MESH]

#3 meta-analy*[TW]

#4 metaan二l}[TW]

#5 (systematic*AND(review* or overview))

#6 meta-analysis[PT]

#7 review[PT]

#8 review[TI]

#9 review literature[PT]

#10 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 case report[MESH]

#12 letter[PT]

#13 historical article[PT]

#14 review of reported cases[PT]

#15 review,multicase[PT]

#16 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15

#17 ″Carcinoma,non-small-cell lung″[MESH]AND(Docetaxel OR Taxotere)(自己指定相關(guān)的主題詞)

#18 #10 NOT #16

#19 #18 AND #17

策略四:在Pub Med服務(wù)功能之一的“臨床咨詢(xún)”(Clinical Queries)中有一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)檢索“Systematic Review”的子集,其詳細(xì)檢索策略如下:

#1(″Carcinoma, non-small-cell lung″[MESH]AND(Docetaxel OR Taxotere))(自己指定相關(guān)的主題詞)AND systematic[sb]

4 試驗(yàn)性檢索結(jié)果及討論

4.1 試 驗(yàn)

選擇“Docetaxel(多西他賽)(又名Taxotere(泰索帝))治療非小細(xì)胞肺癌的系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)”為檢索課題,用以上4種策略在Pub Med/Medline中進(jìn)行試驗(yàn)性檢索。

為了找出這4種策略在檢索結(jié)果中的差異,用“策略一NOT策略二”、“策略二NOT策略三”、“策略三NOT策略四”進(jìn)行檢索后,得到以下檢索結(jié)果:

#1 51策略一NOT策略二

#2 7策略二NOT策略三

#3 164策略三NOT策略四

4.2 討 論

(1)“策略一NOT策略二”的結(jié)果:

該提問(wèn)式共排檢出了51條題錄,通過(guò)瀏覽這些題錄發(fā)現(xiàn),這部分被排除的結(jié)果都是臨床試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)照臨床試驗(yàn)、多中心研究等類(lèi)型的文獻(xiàn),雖然沒(méi)有綜述、Meta分析、系統(tǒng)綜述等文獻(xiàn)類(lèi)型,但是這些類(lèi)型的文獻(xiàn)對(duì)于SR制作者搜集原始文獻(xiàn)而言卻是非常重要的文獻(xiàn)來(lái)源,不可漏檢。

(2)“策略二NOT策略三”的結(jié)果:

該提問(wèn)式共排檢出了7條題錄,經(jīng)瀏覽發(fā)現(xiàn),它們都是一些“Review of Reported Case”,“Review Multicast”,“Historical Article”的文獻(xiàn),這是因?yàn)闄z索策略三排除了以上3種文獻(xiàn)類(lèi)型,所以策略二的檢索結(jié)果比策略三的結(jié)果多出了這些類(lèi)型的文獻(xiàn)。

(3)“策略三NOT策略四”的結(jié)果

該提問(wèn)式共排檢了164條題錄,通過(guò)瀏覽這部分題錄和策略四的檢索結(jié)果,并將兩者作比較發(fā)現(xiàn),這164篇題錄都不是系統(tǒng)綜述文獻(xiàn),但都是一些經(jīng)過(guò)分析、評(píng)價(jià)大規(guī)模、多中心RCT后得到的綜述文獻(xiàn),其結(jié)論也具有較好的真實(shí)性和可靠性。

(4)策略四的檢索結(jié)果都來(lái)源于Pub Med“系統(tǒng)綜述”子集,因此這10篇題錄都是系統(tǒng)綜述文獻(xiàn),是EBM實(shí)踐的金標(biāo)準(zhǔn),由于SR制作過(guò)程的特殊性,所以其數(shù)量較一般綜述少得多。

綜上所述,以上4種策略的檢索側(cè)重點(diǎn)各不相同,適用于不同的檢索用戶(hù)。對(duì)于SR制作者要保證某一主題的檢全率并廣泛收集RCT或大規(guī)模、多中心研究文獻(xiàn)等,可以利用策略一。而需要綜述文獻(xiàn)(或Meta分析文獻(xiàn))且有時(shí)間閱讀的用戶(hù)可以選擇性的使用策略二或者策略三。而工作繁忙的臨床醫(yī)生則可直接利用Pub Med“Clinical Queries”中Systematic Review檢索,這種途徑可快速、準(zhǔn)確地獲取系統(tǒng)綜述且便于在實(shí)際的循證臨床實(shí)踐中快速閱讀。

參考文獻(xiàn)

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