453100 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 冉君花

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)胃癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期的影響

453100 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 冉君花

目的 觀察營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)胃癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期療效及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法 選擇60例胃癌合并糖尿病患者，根據(jù)患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的接受與否，分為營(yíng)養(yǎng)組(30例)及對(duì)照組(30例)。營(yíng)養(yǎng)組術(shù)前和術(shù)后均在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而對(duì)照組自行控制。分別檢測(cè)兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前、術(shù)前或術(shù)后的平均血糖、胰島素用量、血糖控制時(shí)間、血清白蛋白、前白蛋白及淋巴細(xì)胞總數(shù)，并觀察低血糖的發(fā)生率、傷口愈合及并發(fā)感染的情況。結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，兩組患者均可有效降低血糖(P＜0.05)，降糖效果無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但營(yíng)養(yǎng)組胰島素用量及術(shù)前調(diào)整時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.05)；營(yíng)養(yǎng)組血清前白蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)的增高、低血糖發(fā)生率及傷口一期愈合率均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)治療和營(yíng)養(yǎng)支持可有效控制血糖，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)病人術(shù)后的傷口愈合，防止感染并發(fā)癥的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；胃癌；糖尿病

近年來(lái)臨床上胃癌合并糖尿病的患者已非少見(jiàn)。胃癌合并糖尿病患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良均可使組織抗感染和愈合能力下降[1]，因此圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持直接影響患者的預(yù)后，是糖尿病患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期的重要環(huán)節(jié)[2]。2004年12月～2008年4月，我院營(yíng)養(yǎng)科對(duì)會(huì)診的癌癥合并糖尿病的病人進(jìn)行了手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)支持治療，取得較滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 收集我院2004年12月～2008年4月間胃癌患者60例均合并Ⅱ型糖尿病，符合Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)可程度，自愿接受營(yíng)養(yǎng)治療的為營(yíng)養(yǎng)組，而不愿接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的為對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)組和對(duì)照組各30例，兩組在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)及治療方案等方面差異無(wú)顯著性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)治療方法 營(yíng)養(yǎng)組術(shù)前和術(shù)后均在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，具體方案如下：術(shù)前按糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療原則予飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)體型胖瘦、能否下床活動(dòng)等情況，每天予能量105～147 kJ/kg體重，蛋白質(zhì)≥1.2 g/kg體重，占總熱量的10%～20%，優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的50%以上，碳水化物占總熱量的50%～60%，脂肪占20%～30%，同時(shí)注意維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的補(bǔ)充。術(shù)后開(kāi)禁后根據(jù)胃腸耐受性逐步選用流質(zhì)、半流、軟飯直至普食，能量供給比術(shù)前略低，每天84～105 kJ/kg體重，蛋白質(zhì)供給1～1.2 g/kg體重。

1.3 觀察指標(biāo) 分別檢測(cè)兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前、術(shù)前或術(shù)后的平均血糖、胰島素用量、血糖控制時(shí)間、血清白蛋白、前白蛋白及淋巴細(xì)胞總數(shù)，并觀察低血糖的發(fā)生率、傷口愈合及并發(fā)感染的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)在Spss 10.0統(tǒng)計(jì)軟件上進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，兩組患者均可有效降低血糖(P＜0.05)，降糖效果無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但營(yíng)養(yǎng)組胰島素用量及術(shù)前調(diào)整時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前血糖和手術(shù)前后血糖、胰島素用量及血糖控制時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前血糖和手術(shù)前后血糖、胰島素用量及血糖控制時(shí)間的比較(±s)

注：與營(yíng)養(yǎng)組同期比較，*P＜0.05；與干預(yù)前比較，▲P＜0.05

組別 平均血糖(mmol/L) 胰島素用量(U) 血糖控制時(shí)間(d)干預(yù)前 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)組 12.0±2.6 7.2±1.8▲ 7.4±1.5▲ 24.0±7.9 27.5±8.5 3.0±1.4 5.2±2.0對(duì)照組 11.8±2.8 7.3±2.5▲ 7.5±2.1▲ 31.2±5.8* 35.6±6.8* 8.6±4.0* 8.9±5.2*

2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo) 同期兩組間比較，治療前兩組間各項(xiàng)指標(biāo)均未有顯著性差異；治療后營(yíng)養(yǎng)組血清前白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)較對(duì)照組均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前后比較，營(yíng)養(yǎng)組血清前白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)均有顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)均未有顯著變化(表2)。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s)

注：兩組治療前后比較，aP＜0.05；同期兩組間比較，bP＜0.05

組別 血清白蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 淋巴細(xì)胞總數(shù)(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后營(yíng)養(yǎng)組 32.1±2.5 32.5±3.2 0.153±0.024 0.172±0.019ab 1.43±0.35 1.65±0.46ab對(duì)照組 31.9±2.1 32.0±2.7 0.156±0.028 0.152±0.023 1.41±0.31 1.43±0.39

2.3 手術(shù)前后不良反應(yīng) 低血糖發(fā)生頻率：營(yíng)養(yǎng)組僅術(shù)前調(diào)整期1例出現(xiàn)低血糖(3.3%)，對(duì)照組術(shù)前調(diào)整期2例、穩(wěn)定期1例、術(shù)后3例出現(xiàn)低血糖(20.0%)，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。營(yíng)養(yǎng)組病例傷口均一期愈合，對(duì)照組3例傷口延期愈合，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

胃癌合并糖尿病患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良均可使組織抗感染和愈合能力下降，因此手術(shù)前后對(duì)胃癌合并糖尿病患者在控制血糖基礎(chǔ)上應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持[1]。有研究指出，60歲以上普外科老年患者中營(yíng)養(yǎng)不良高危狀態(tài)發(fā)生率已高達(dá)61.7%，影響了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]，且術(shù)后患者機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，加之術(shù)后高血糖明顯，易導(dǎo)致代謝紊亂，并可影響吻合口愈合，所以營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，可以更有效地控制血糖，減輕代謝紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者的康復(fù)和防止并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后早期應(yīng)激狀態(tài)下，神經(jīng)機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生改變，兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加，胰島素分泌受抑制，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的正常代謝，外周對(duì)葡萄糖的利用受損，即出現(xiàn)“胰島素拮抗”現(xiàn)象，常用的能量供給常引起高血糖，有文獻(xiàn)稱術(shù)后給予較低熱量更為安全[5]，故本研究予84～105 kJ/kg體重的熱量，并保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供給。

本研究糖尿病人中部分由于攝食不足或術(shù)后胃腸功能不良需補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，配方選擇上應(yīng)盡量選用血糖指數(shù)低、少刺激的流質(zhì)飲食，不僅可提供人體所需各種營(yíng)養(yǎng)素，還含有較多的膳食纖維，能減緩餐后葡萄糖的吸收，有利于糖尿病患者血糖水平的控制。對(duì)術(shù)后消化吸收功能部分受損的患者采用經(jīng)管飼予營(yíng)養(yǎng)要素，以利于吸收和提高胃腸耐受性，但由于這種類型的營(yíng)養(yǎng)配方碳水化物比例較高，且含部分單糖，故在連續(xù)滴注同時(shí)需根據(jù)每小時(shí)碳水化物的攝入量分次肌注或用胰島素泵經(jīng)靜脈輸注常規(guī)胰島素。

研究結(jié)果顯示，在胰島素或降糖藥的作用下，營(yíng)養(yǎng)組和對(duì)照組均可有效控制血糖，使擇期手術(shù)得以實(shí)施，但營(yíng)養(yǎng)組胰島素用量及術(shù)前調(diào)整時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.05)；營(yíng)養(yǎng)組血清前白蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)的增高、低血糖發(fā)生率及傷口一期愈合率均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效控制血糖，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)病人術(shù)后的傷口愈合，防止感染并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Schrezenmeir J.Rationale for specialized nutrition support for hyperglycemic patients[J].Clin Nutr,1998,17(Suppl 2):26-34.

[2]艾中立，張中林.糖尿病患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持[J].臨床外科雜志，2006，14(4)：204-205.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：797-798.

[4]朱圓，費(fèi)旭峰，曹偉新.普外科老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況分析[J].臨床外科雜志，2005，13(3)：163-165.

[5]Zaloga C,Robert P.Permissive under feeding[J].New Horizon,1994,2(2):257-263.

Objective To observe the effect of nutritional intervention on perioperative efficacy and nutritional status in gastric cancer patients with diabetes mellitus.Methods 60 cases of gastric cancer patients with diabetes mellitus were divided into nutrition group(30 cases)and control group(30 cases)according to the acceptance of nutritional support of patients and their families.Food intake and enteral nutrition were given in the nutrition group under the guidance of the dietitians before and after operation,while which were self-controlled in the control group.The average blood glucose,insulin dosage,blood glucose control time,serum albumin,prealbumin and the total number of lymphocytes were detected before treatment,before and after operation,and the incidence of low blood sugar,wound healing and infection were also observed in the two groups.Results After nutritional intervention,the blood sugar level of all patients was significantly reduced(P＜0.05),but there was no significant difference between the two groups(P＞0.05).The insulin dosage and blood glucose control time in the nutrition group were less than those in the control group(P＜0.05).The rate of serum albumin and the total number of lymphocytes rise,hypoglycemia and primary wound healing in the nutrition group was superior to that in the control group(P＜0.05).Conclusion During perioperative period,propriate nutrition support helps to control blood glucose and improve nutritional status.And it can facilitate wound healing,prevent patients from infectious complication.

Nutrition intervention;Gastric cancer;Diabetes

2008-09-16)

1005-619X(2009)10-0871-02