郭慧升

[摘要] 目的:分析研究急性結(jié)石性膽囊炎及化膿性膽管炎的臨床效果。方法:本組36例,分別采用不同的手術(shù)方法治療。結(jié)果:治愈34例,死亡1例,1例急性化膿性梗阻性膽管炎因病情惡化轉(zhuǎn)院治療。并發(fā)癥主要有,切口感染2例,腹腔包裹性積膿1例,經(jīng)穿刺排膿后痊愈。結(jié)論:認(rèn)真做好鑒別診斷,可以避免誤診,選擇正確的手術(shù)方法,可以提高治愈率,降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 膽結(jié)石;膽管炎;手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R575

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-181-02

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥,約95%的患者合并有膽囊結(jié)石[1]。2006年12月～2008年12月,我院共收治了36例急性結(jié)石性膽囊炎患者,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,其中男11例,女25例;年齡26～76歲,平均36.5歲;發(fā)病時(shí)間2 h～3 d;臨床表現(xiàn):酒宴飽餐后突然右上腹絞痛26例,晚間突發(fā)性右上腹痛8例,2例發(fā)生于劇烈活動(dòng)后。疼痛可放射至右肩部,伴有惡心嘔吐21例,黃疸6例。伴有膽囊穿孔2例,急性彌漫性腹膜炎3例;血象:白細(xì)胞1 200×109～2 800×109 /L,20例伴有血清膽紅素升高,8例伴有血清淀粉酶升高;B超檢查可見膽囊增大,膽囊壁增厚及“雙邊征”。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)療法禁食,抗感染和支持治療,做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法急診手術(shù)適應(yīng)證:發(fā)病72 h以內(nèi);經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者;有膽囊穿孔,彌漫性腹膜炎,急性化膿性膽管炎等。手術(shù)方法:膽囊切除術(shù),膽囊造口術(shù)和膽總管探查術(shù)。

2 結(jié)果

治愈34例,1例急性化膿性梗阻性膽管炎因病情惡化轉(zhuǎn)院治療,死亡1例。并發(fā)癥:切口感染2例,腹腔包裹性積膿1例,經(jīng)穿刺排膿后痊愈。

3 討論

膽石癥可以引起膽道梗阻,導(dǎo)致膽汁淤積,細(xì)菌繁殖而致膽道感染,膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽道結(jié)石形成的重要因素和促發(fā)因素。膽道感染和膽道結(jié)石互為因果。分析急診結(jié)石性膽管炎病因病機(jī),掌握其鑒別診斷和急診手術(shù)的適應(yīng)證,就會(huì)提高治愈率,降低死亡率。

3.1急性結(jié)石性膽管炎的病理生理

急性結(jié)石性膽管炎以膽管梗阻和細(xì)菌感染為病因,當(dāng)結(jié)石突然阻塞或嵌頓在膽囊管或膽囊頸,直接損傷受壓部位的黏膜引起炎癥致使膽汁排除受阻,膽囊腫大,壓力增高,加之細(xì)菌逆行感染侵入膽囊引起化膿性膽囊炎、膽管炎;如梗阻不能及時(shí)解除膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)增高,膽囊壁壓力增大,血管受壓導(dǎo)致供血障礙,引起膽囊壁壞疽穿孔,隨之而來(lái)的是急性彌漫性腹膜炎等。假如梗阻解除,炎癥消退,大部分組織恢復(fù)到原來(lái)結(jié)構(gòu),為手術(shù)創(chuàng)造條件。

3.2鑒別診斷

急性結(jié)石性膽管炎由于其發(fā)作方式,疼痛部位與很多急腹癥相似,應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史,特別是消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌和穿孔等;本組6例在鄉(xiāng)醫(yī)院誤診為上消化道穿孔,急診轉(zhuǎn)入我科。

3.3手術(shù)方法的選擇

對(duì)于符合急診手術(shù)適應(yīng)證者,原則上急診手術(shù)治療,可避免病情惡化,減少并發(fā)癥發(fā)生;但是,對(duì)于高危患者,或者局部炎癥水腫,粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清者,特別是在急癥情況下,選擇膽囊造口減壓引流,3個(gè)月后病情穩(wěn)定,再行膽囊切除術(shù)。對(duì)于年老體弱合并心肺腎多個(gè)重要器官疾病者,膽囊取石及造口后,可不再行膽囊切除術(shù)[1]。對(duì)于伴有Charcot三聯(lián)征者,應(yīng)采取膽囊切除和膽總管探查術(shù)。

3.4急性化膿性膽管炎的診斷及治療

膽道結(jié)石是急性化膿性膽管炎的主要誘因,占87.8%,處理不及時(shí)易轉(zhuǎn)化為重癥膽管炎,而后者死亡率高達(dá)25%[2-3],本組6例,死亡1例,占16.66%。臨床上以劍突下及右上腹部疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸為最常見的臨床表現(xiàn),結(jié)合B超、CT檢查及WBC增高即可確診。為了便于選擇治療方法,依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查,將膽道結(jié)石并急性膽管炎分為以下幾種類型:①患者有輕、中度腹痛且對(duì)癥處理可緩解,寒戰(zhàn)低熱、體溫在38.5℃以下,黃疸程度較輕,B超或CT提示膽管無(wú)擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張。②患者腹痛癥狀明顯且持續(xù),甚至有輕、中度的腹膜炎表現(xiàn),寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫在38.5℃以上,黃疸中、重度,患者無(wú)休克及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,WBC明顯增高,B超或CT提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張明顯,此時(shí)患者一般情況尚較好。③患者腹痛較劇烈且持續(xù)、不易緩解,腹膜炎表現(xiàn)明顯,寒戰(zhàn)高熱持續(xù),中、重度黃疸,脈搏超過(guò)100/min、脈壓差少于30 mmHg等休克前期表現(xiàn)或有休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,B超或CT提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張明顯,患者一般情況較差。此類臨床上亦稱為急性梗阻性化膿性膽管炎或急性重癥膽管炎。對(duì)于重癥急性膽管炎,急診手術(shù)減壓解除梗阻是唯一有效的治療方法,且手術(shù)宜及早進(jìn)行。有報(bào)道認(rèn)為發(fā)病時(shí)間在48 h以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯低于48 h以上手術(shù)者[4-5]。對(duì)于膽道結(jié)石并急性膽管炎的治療原則是及時(shí)判斷膽道系統(tǒng)梗阻的部位及程度,盡早手術(shù)解除膽道梗阻并引流以降低膽道內(nèi)的壓力,有利于防止重癥膽管炎的發(fā)生。在保證患者生命安全的前提下,盡可能取出結(jié)石。手術(shù)方式多選擇膽總管切開取石并T管引流術(shù),膽囊的處理應(yīng)視膽囊具體病變情況及患者的手術(shù)耐受情況而定。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)中膽道鏡輔助取石可減少殘存結(jié)石的發(fā)生,減少了膽道再手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦[6]。

總之,膽道結(jié)石是一種常見病,易引起膽管阻塞及細(xì)菌感染,從而誘發(fā)急性炎癥,形成急性化膿性膽管炎,如處理不及時(shí)易轉(zhuǎn)化為重癥膽管炎,增加治療的難度及病死率。臨床上認(rèn)真做好鑒別診斷,可以避免誤診,選擇正確的手術(shù)方法,可以提高治愈率,降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003:577-581.

[2]李瑞華,陳小伍,林建雄.急性化膿性膽管炎外科的臨床特征與治療變遷[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2003,3(1):45-46.

[3]鄧長(zhǎng)康.重癥急性膽管炎診治29例探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(35):157,160.

[4]顏登國(guó),王學(xué)漢,胡康,等.重癥急性膽管炎手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2001,9(1):164.

[5]王承和,尹迎春,畢維民.老年人重癥急性膽管炎的死因探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(4):9.

[6]蒲青凡,孫碎康.膽道探查術(shù)中及術(shù)后纖維膽道鏡應(yīng)用價(jià)值探討[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(8):482.