李　燕

[摘要] 目的:總結(jié)分析頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用及退出的情況,以提高護(hù)理質(zhì)量,延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命。方法:對(duì)30例血液透析患者留置頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的情況及護(hù)理中的問題作了回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果:在規(guī)范血液凈化操作規(guī)程及血液凈化中心的管理,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度等措施下,導(dǎo)管感染率由2.07例次/1 000導(dǎo)管日下降到0.29例次/1 000導(dǎo)管日;血栓形成的發(fā)生率為2.27例次/1 000導(dǎo)管日,本組病例沒有因?qū)Ч苎ㄐ纬啥顺龅幕颊?。結(jié)論:制定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程及執(zhí)行嚴(yán)格的的血液透析中心管理制度,提高置管技術(shù),加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理,做好患者的健康宣教,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理并發(fā)癥是延長(zhǎng)長(zhǎng)期留置管壽命的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)管;血液透析; 護(hù)理;退出

[中圖分類號(hào)] R472.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-132-02

血液透析通路是終末期腎衰患者長(zhǎng)期透析并維持生存的重要條件,現(xiàn)將我科2005年1月～2009年2月對(duì)30例維持性血液透析患者使用頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的情況及退出情況進(jìn)行分析,報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者30例,其中男12例,女18例,年齡29~84歲,平均(67.6±14.1)歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎10例,糖尿病腎病14例,多囊腎1例,狼瘡性腎病1例,高血壓腎病2例,梗阻性腎病2例。均為右頸內(nèi)靜脈置管。置管原因有:內(nèi)瘺堵塞22例、內(nèi)瘺術(shù)后血流量不足4例,血管條件差無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺4例。

1.2 材料及置管方法

采用美國(guó)Quinton公司Permcath帶滌綸套雙腔導(dǎo)管,型號(hào):14.5Fr /ch*19 cm,動(dòng)脈端管腔容量1.6 ml,靜脈管腔容量1.7 ml。在局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插入,應(yīng)用Seldinger技術(shù),采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管方法或由頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管在嚴(yán)格無菌技術(shù)操作下由導(dǎo)管靜脈端插入導(dǎo)絲后改換長(zhǎng)期留置管,皮下隧道長(zhǎng)度及位置根據(jù)患者情況而定。

1.3導(dǎo)管使用及退出情況

30例患者帶管時(shí)間為60~1 080 d,平均(405.7±248.6) d;7例因非導(dǎo)管因素死亡,3例腎移植后拔管,1例轉(zhuǎn)外地失訪,4例因?qū)Ч芨腥景纬?4例因?qū)Ч艹霈F(xiàn)破裂重新置管,2例因?qū)Ч軠炀]環(huán)脫出而重新?lián)Q管,1例因血栓形成暫停使用,經(jīng)多次溶栓及濃肝素封管后有效,現(xiàn)繼續(xù)使用,1例在家中自行撥出,1例因反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管位置不當(dāng)而改換臨時(shí)留置管,16例仍在使用。

2 因?qū)Ч茉蛲顺龅脑蚍治黾白o(hù)理對(duì)策

2.1導(dǎo)管相關(guān)感染

感染是留置導(dǎo)管患者最常見的并發(fā)癥之一,包括出口處感染、皮下隧道感染、敗血癥等[1]。本組患者發(fā)生率為13.33%(4/30)。

2.1.1原因 導(dǎo)管感染途徑考慮為導(dǎo)管入口受到物品或空氣污染,或細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管入皮膚創(chuàng)口處入侵[2],與空氣污染、醫(yī)護(hù)人員無菌操作不嚴(yán)、患者自我護(hù)理不當(dāng)及尿毒癥患者自身免疫力低下等有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管的感染途經(jīng)主要是技術(shù)人員在血液透析中的操作過程[3]。

2.1.2導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理 ①嚴(yán)格的入室制度及無菌操作規(guī)程:醫(yī)護(hù)人員及患者入室均應(yīng)更衣?lián)Q鞋。醫(yī)護(hù)人員操作過程著裝符合無菌操作要求,置管過程要求醫(yī)護(hù)人員穿無菌隔離衣,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。操作過程保持環(huán)境清潔,減少人員走動(dòng),限制陪護(hù)人員進(jìn)入,中午采用清場(chǎng)制度,在治療區(qū)外更換被服,減少上下機(jī)治療時(shí)的空氣污染。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn):組織學(xué)習(xí)NKF-K/DOQI指南中有關(guān)血管通路的相關(guān)知識(shí),要求醫(yī)護(hù)人員必需經(jīng)過系統(tǒng)的?？撇僮骷袄碚撝R(shí)培訓(xùn)方可進(jìn)行留置導(dǎo)管的操作,強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的無菌意識(shí)觀念。③加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教:對(duì)新置管患者講解并發(fā)放留置管的使用注意事項(xiàng)宣傳資料,要求患者做好個(gè)人衛(wèi)生,糾正不良的衛(wèi)生習(xí)慣,保持居住環(huán)境的清潔,定期通風(fēng),指導(dǎo)患者及家屬做好管道的自我護(hù)理,講解預(yù)防管道相關(guān)并發(fā)癥的重要性,保持穿刺局部皮膚清潔,淋浴時(shí)勿弄濕敷料及導(dǎo)管口[4-5]。出現(xiàn)并發(fā)癥(如管道脫出、傷口滲血、不明原因的發(fā)熱等)情況應(yīng)緊急處理并及時(shí)就診。④制定規(guī)范的操作流程,并嚴(yán)守操作規(guī)程:要求護(hù)士在每次透析前要仔細(xì)觀察傷口有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液及有無導(dǎo)管脫出及滌綸套外露等現(xiàn)象。每次透析時(shí)均要對(duì)傷口進(jìn)行換藥:我中心采用每個(gè)患者一個(gè)透析換藥包,用0.2%的安爾碘消毒棉球徹底消毒穿刺口及皮下隧道處皮膚,要特別注意皮膚皺褶處的消毒,然后外涂匹羅卡星軟膏,無菌紗布敷蓋,在傷口未愈合之前不提倡用一次性封閉的敷料;換藥過程患者頭偏對(duì)側(cè)或戴口罩,減少說話、咳嗽等造成的空氣污染;在透析開始接管及透析結(jié)束封管前要徹底做好管口的消毒,注意擦凈管口的血跡。肝素帽一次性使用。在操作過程中盡量減少導(dǎo)管出口的暴露時(shí)間及次數(shù)。

2.2 導(dǎo)管破裂

導(dǎo)管破裂的發(fā)生率為13.33%(4/30)。

2.2.1原因 與導(dǎo)管老化,管道過度彎曲打折及使用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。

2.2.2預(yù)防及護(hù)理 使用過程應(yīng)觀察導(dǎo)管情況,避免用安爾碘消毒液擦拭導(dǎo)管,避免管道彎曲打折,避免使用止血鉗夾閉導(dǎo)管,一旦出現(xiàn)裂縫及時(shí)換管。做好病人的健康宣教,不要牽拉、彎曲導(dǎo)管,出現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.3 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出的發(fā)生率為6.67%(2/30)。

2.3.1原因 與患者營(yíng)養(yǎng)狀況差;傷口愈合不良;過度牽拉;管道固定不當(dāng)有關(guān),置管的早期(6周內(nèi))隧道皮下組織未能完全將導(dǎo)管包裹固定,易致導(dǎo)管脫落或移位[1]。

2.3.2預(yù)防及護(hù)理 護(hù)士操作過程動(dòng)作輕柔,傷口敷料及管道固定妥當(dāng),操作中勿過度牽拉。注意觀察滌綸套有無脫出,觀察傷口愈合情況,糖尿病患者要特別注意控制好血糖,消除影響傷口愈合的因素,充分透析,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。做好患者健康宣教,避免劇烈活動(dòng),穿寬松衣服,最好穿對(duì)襟的上衣,防止脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。

2.4 導(dǎo)管栓塞

導(dǎo)管栓塞的發(fā)生率為3.33%(1/30)。

2.4.1常見原因 肝素量不足、使用止血藥、血液高凝狀態(tài)、封管方法不當(dāng)?shù)取?/p>

2.4.2預(yù)防及護(hù)理 正確的封管方法可減少血栓的形成。透析結(jié)束要徹底沖凈管腔血液,注入準(zhǔn)確的肝素封管液。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成,應(yīng)用尿激酶溶栓效果良好。方法:在向?qū)Ч芮粌?nèi)注液有壓力時(shí)勿強(qiáng)行注入,先將導(dǎo)管腔抽成“真空”,再用尿激酶10 000 U/ ml用負(fù)壓的原理注入堵塞的管腔,30~60 min抽出管內(nèi)液體,無效重復(fù)1次。對(duì)血液高凝等易出現(xiàn)血栓形成的患者,采用肝素原液封管。

3 小結(jié)

帶滌綸環(huán)(CUFF)長(zhǎng)期導(dǎo)管具有不影響血流動(dòng)力學(xué),不需反復(fù)進(jìn)行皮膚穿刺,與臨時(shí)性留置導(dǎo)管相比,具低感染性,患者舒適性好,易于自我護(hù)理,血流量充足等優(yōu)點(diǎn),在臨床的應(yīng)用逐漸增多,成為了因各種原因而無法建立內(nèi)瘺患者建立永久性血管通路的良好替代手段之一。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是影響長(zhǎng)期留置導(dǎo)管使用壽命的重要因素,涉及多個(gè)環(huán)節(jié)。我們?cè)谶M(jìn)一步規(guī)范了血液凈化操作規(guī)程及血液凈化中心的管理,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度等措施下,導(dǎo)管感染率由2.07例次/1 000導(dǎo)管日下降到0.29例次/1 000導(dǎo)管日;血栓形成的發(fā)生率為2.27例次/1 000導(dǎo)管日,尿激酶溶栓及肝素原液封管效果良好,本組病例沒有因?qū)Ч苎ㄐ纬啥顺龅幕颊摺Ｒ虼?制定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程及執(zhí)行嚴(yán)格的的血液透析中心管理制度,是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用的關(guān)鍵,而導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是可預(yù)防和處理的。

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