陳 靜

摘要:近年來(lái),醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生,已經(jīng)在很大的程度上影響了醫(yī)院為人民服務(wù)宗旨在人們心中的地位。本文從醫(yī)學(xué)論理的教育中存在的問(wèn)題分析入手,論級(jí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的現(xiàn)狀以及應(yīng)對(duì)策略。

關(guān)鍵詞:狂人日記 醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 教育

魯迅寫(xiě)作《狂人日記》,“意在暴露家庭制度和禮教的弊害”。這本書(shū)以第一人稱敘述了“我”以為人人都要吃人而瘋掉的事,文中的“我”用自己瘋了的視角向人們展示了當(dāng)時(shí)社會(huì)的黑暗現(xiàn)實(shí),麻木的國(guó)民思想,和封建思想對(duì)人們思想的禁錮,文中的“我”是作者借的痛斥社會(huì)黑暗的重要工具。由此,我想到隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展,醫(yī)學(xué)界伴隨出現(xiàn)了由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,而醫(yī)療矛盾也漸漸由“技術(shù)型”向“服務(wù)型”發(fā)展變化,許多新的醫(yī)學(xué)倫理新問(wèn)題和新的矛盾也應(yīng)運(yùn)而生,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在近年來(lái)倍受人們的觀注與熱議。

隨著醫(yī)療矛盾與糾紛發(fā)生率逐年上升,如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療事故已經(jīng)成為困擾醫(yī)院發(fā)展的大問(wèn)題,這其中的原因很復(fù)雜,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)患關(guān)系發(fā)生變化,患者的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng),醫(yī)療投訴增加。這些主要問(wèn)題說(shuō)明當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系已經(jīng)發(fā)生了很大的變化,從醫(yī)院的層面來(lái)說(shuō),主要突出在幾個(gè)方面:一是個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度缺乏人道關(guān)懷。病人希望得到醫(yī)者熱情的體貼、關(guān)愛(ài)和親人般的溫暖,而醫(yī)生卻往往以職業(yè)性的冷靜不茍言笑、以命令式的口吻談話、以不容懷疑的權(quán)威姿態(tài)出現(xiàn)。因此,病人及家屬無(wú)法感受到醫(yī)生的溫暖和愛(ài)心,即使醫(yī)生診斷明確、搶救及時(shí),病人依舊會(huì)對(duì)醫(yī)生冰冷的面容和生硬的言語(yǔ)望而生畏。二是個(gè)別醫(yī)務(wù)人員以利益為主要目標(biāo)對(duì)病人造成經(jīng)濟(jì)損害。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員迷戀于金錢,注意的焦點(diǎn)是從病人身上“撈錢”。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的等價(jià)交換原則,既有利于推動(dòng)醫(yī)療價(jià)格改革,也出現(xiàn)了以金錢占有數(shù)量等條件決定醫(yī)療服務(wù)的分檔次服務(wù),使醫(yī)生自覺(jué)或不自覺(jué)地走向違反以人為本的道德原則。三是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)時(shí)有出現(xiàn)。近年來(lái),國(guó)內(nèi)醫(yī)療事故增多,其中很重要的原因就是個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德水平不高。而在醫(yī)療事故的發(fā)生中,大多數(shù)是由于醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)、工作馬虎所造成的。這些都造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張,矛盾激化。另外,醫(yī)學(xué)研究中的新興領(lǐng)域,如輔助生殖、克隆技術(shù)、器官移植、基因診斷、臨終關(guān)懷和安樂(lè)死,以及新科技領(lǐng)域服務(wù)中的知情同意、無(wú)傷等醫(yī)德原則,向某些傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)道德觀提出挑戰(zhàn)。

這些現(xiàn)象的存在,說(shuō)明了當(dāng)前的醫(yī)學(xué)倫理教育是存在一定問(wèn)題的,也是不太適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展的,對(duì)發(fā)展人文醫(yī)療是不利的。那么我們的醫(yī)學(xué)論理學(xué)教育又是怎么樣的呢?我們的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)基本安排在醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段,而且使用全國(guó)統(tǒng)一的教材,倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容和醫(yī)學(xué)發(fā)展及臨床課內(nèi)容脫節(jié),使得倫理學(xué)教學(xué)成為一般的道德說(shuō)教,缺乏靈活性和生動(dòng)性,學(xué)生學(xué)習(xí)積極性普遍不高,同時(shí),教材的修訂周期很慢,很難滿足倫理學(xué)發(fā)展的需要,醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)繼續(xù)教育,對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育流于形式,缺乏有效的手段對(duì)醫(yī)療行為中的不當(dāng)行為進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)積極性和主動(dòng)性不強(qiáng)。正是由于上述的原因,才造成了醫(yī)學(xué)倫理的扭曲,也加深了醫(yī)患之間的矛盾,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起了很大的阻礙,也直接影響了社會(huì)的穩(wěn)定。

一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

(一)存在的問(wèn)題

我們不能不清醒地熟悉到,和世界上很多國(guó)家相比較,我們的醫(yī)學(xué)倫理教育從內(nèi)容到形式,從理論到實(shí)踐都存在著許多新問(wèn)題和不足。目前,在美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家已經(jīng)進(jìn)行了多年系統(tǒng)穩(wěn)定的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)。在美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院各年級(jí)醫(yī)學(xué)生中均開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程,并進(jìn)行跨學(xué)科教學(xué)。教學(xué)基本上圍繞當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)熱點(diǎn)倫理新問(wèn)題進(jìn)行,如醫(yī)學(xué)實(shí)踐中知情同意、人體實(shí)驗(yàn)、腦死亡、稀有資源分配等。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)采取以新問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行跨學(xué)科的教學(xué)方法,組織學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理新問(wèn)題從不同角度、不同學(xué)科進(jìn)行探究和探索,并邀請(qǐng)不同學(xué)科的專家參加,例如邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家、社會(huì)學(xué)家、哲學(xué)家、心理學(xué)家、行為科學(xué)家等。

我國(guó)則多以開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)為主,進(jìn)行其他教學(xué)模式的學(xué)校還很少,教學(xué)模式還有待完善。僅在少數(shù)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中,采取了對(duì)重點(diǎn)熱點(diǎn)新問(wèn)題進(jìn)行討論,課題調(diào)研的形式。比如哈爾濱醫(yī)科大學(xué),其在上世紀(jì)末已經(jīng)開(kāi)始采取這種課題調(diào)研討論的教學(xué)形式,取得了一定的教學(xué)效果。但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)這些模式還缺乏系統(tǒng)的探究,也沒(méi)有很好的推廣。

(二)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)重要性的熟悉不足

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位沒(méi)有受到應(yīng)有的重視。才導(dǎo)致目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課時(shí)嚴(yán)重偏少的目前狀況。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校在第五學(xué)期開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或在政治課中開(kāi)設(shè)醫(yī)德課,總課時(shí)約為30學(xué)時(shí),不及美國(guó)、日本等國(guó)家同類課程學(xué)時(shí)總數(shù)的1/5。在如此有限的時(shí)間內(nèi),不大可能指望學(xué)生對(duì)醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等有較為系統(tǒng)的了解,更談不上為他們提供將理論付諸實(shí)踐的機(jī)會(huì)了。

2002年2月,國(guó)際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)公布了本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求,包括醫(yī)學(xué)教育的7個(gè)基本方面摘要:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理,醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),臨床技能,溝通技能,群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng),信息管理,批判性思維和探究。這一標(biāo)準(zhǔn)闡述了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須具備的一系列基礎(chǔ)核心能力,從中可以看到,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)德教育在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)中占有重要地位。

(三)授課形式單調(diào)是我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中亟待改革的又一弊端

目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中通行的是單純由教師講授的方法。限于學(xué)時(shí),教師較少考慮,也無(wú)從考慮實(shí)際效果。這種“布道式”的教學(xué)方式,很難引起學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的喜好,更不用說(shuō)把握指導(dǎo)他們終身職業(yè)生涯的倫理準(zhǔn)則和規(guī)范了。和此形成鮮明對(duì)照的是,美國(guó)醫(yī)學(xué)院該門(mén)課程的教學(xué)形式顯得生動(dòng)活潑。其中最常見(jiàn)的是各種形式的討論和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式。日本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程則主要由相關(guān)臨床教研室的教授主講及讓學(xué)生參加病區(qū)實(shí)習(xí)的形式來(lái)予以實(shí)施,注重培養(yǎng)學(xué)生判定醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)生倫理新問(wèn)題及分析、解決新問(wèn)題的能力。加拿大的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程大多采用案例教學(xué)法和以新問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。

(四)如何讓醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容更系統(tǒng)、更穩(wěn)定、更具時(shí)代性是一個(gè)亟待解決的新問(wèn)題

近年來(lái),我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育的教學(xué)內(nèi)容也同樣受到了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。眾所周知,任何一種道德理論或倫理學(xué)說(shuō),都是有其一定的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)背景。隨著經(jīng)濟(jì)改革在我國(guó)城鄉(xiāng)相繼取得巨大成功,人們開(kāi)始對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)提出了更高層次的要求。新的醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù),而且要求他們能自覺(jué)尊重生命價(jià)值,在努力提高人們的生活質(zhì)量的同時(shí),還要深諳倫理學(xué)、心理學(xué)等人文科學(xué)知識(shí)。所以原有的教學(xué)內(nèi)容自然跟不上時(shí)代的需要,而即使是已經(jīng)更

新的教材內(nèi)容,也會(huì)因?yàn)槟壳靶碌膫惱韺W(xué)新問(wèn)題的層出不窮而同樣有了時(shí)代的局限性。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)考核形式,主要以考場(chǎng)筆試(閉卷或開(kāi)卷)以及論文撰寫(xiě)常見(jiàn)。前者強(qiáng)調(diào)的是書(shū)本理論知識(shí)的檢測(cè),非凡是閉卷形式。開(kāi)卷形式雖然有一定的開(kāi)放,但總之都是以理論知識(shí)考核為主,和傳統(tǒng)課堂授課形式相適合。這種考核方式輕易流于形式,不能真正考查到學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程后的思想觀念以及倫理決策能力上的變化,也不能真正鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主動(dòng)性。后者雖強(qiáng)調(diào)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,有助于學(xué)生自我能力的培養(yǎng),相比較應(yīng)該是一種進(jìn)步。但是仍然還有不足之處摘要:沒(méi)有貼近臨床和實(shí)踐,學(xué)生的任務(wù)僅僅是在完成論文,所以相關(guān)材料可以不必從實(shí)踐中獲得,減少了倫理學(xué)的實(shí)踐機(jī)會(huì);論文撰寫(xiě)相對(duì)簡(jiǎn)單,教師的指導(dǎo)成分相對(duì)較少,實(shí)用性不足。因?yàn)橐陨线@些因素,所以目前的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)考核方式難以引起學(xué)生學(xué)習(xí)的喜好和迫切感,那么進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)考核制度的改革就更加勢(shì)在必行。

二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)對(duì)的對(duì)策

(一)加強(qiáng)國(guó)際合作,提高中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)水平

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展密不可分,一種新的醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,必然引起相應(yīng)的倫理學(xué)的方法論等多種角度,深入探究高等學(xué)校教學(xué)方法,使我們的教學(xué)在調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,啟迪學(xué)生創(chuàng)造性思維以及培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)思想、交流觀點(diǎn)的能力等方面取得突破性進(jìn)展。此外,對(duì)學(xué)生的成績(jī)考核,要考慮改變以理論考試為主的形式,積極嘗試多種考核方式,使考試內(nèi)容注重運(yùn)用所學(xué)的基本理論分析一些具體新問(wèn)題。

(二)創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容

自1982年以來(lái),我國(guó)高等和中等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療部門(mén)陸續(xù)開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程,從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和探究工作,先后編寫(xiě)了許多版本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材。這些教材的出現(xiàn),對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)探究起了很大的推動(dòng)功能。21世紀(jì)是生命和健康科學(xué)發(fā)展的世紀(jì),因此醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容體系“應(yīng)以義務(wù)論為主線,將價(jià)值論、公益論貫穿其中,既反映傳統(tǒng)醫(yī)德精華,又突出生命和健康主要內(nèi)容,并包括哲學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、美學(xué)等相關(guān)學(xué)科進(jìn)行理論和實(shí)踐的論證。既有一定的理論深度,又能幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者解決在學(xué)習(xí)和醫(yī)療實(shí)踐中的各種倫理新問(wèn)題。其具體內(nèi)容應(yīng)突出科學(xué)性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實(shí)踐性的統(tǒng)一”。

(三)改革教學(xué)方式

教師講授不應(yīng)該是醫(yī)學(xué)倫理課唯一的教學(xué)方式。我們應(yīng)該借鑒國(guó)外一些比較好的教學(xué)方法,依據(jù)我國(guó)的國(guó)情和目前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的目前狀況,摸索出有自己特色的教學(xué)模式。在方法上,我們應(yīng)改單調(diào)乏味的說(shuō)教為多種形式并舉?？梢試L試用師生對(duì)話、小組討論、專題討論的形式。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過(guò)程中,“應(yīng)非凡重視選擇和應(yīng)用正反典型事例進(jìn)行倫理分析,這對(duì)于幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者加深對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中所碰到的倫理紛爭(zhēng)的理解,提高醫(yī)學(xué)行為分析判定能力具有重要意義。實(shí)踐證實(shí),這種教學(xué)方法效果好,深受大家歡迎”。同時(shí)還“應(yīng)重視對(duì)啟發(fā)式、講授法、多媒體教學(xué)法、考評(píng)法等方法的應(yīng)用,不斷提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量”。

(四)加強(qiáng)師資培養(yǎng),提高教學(xué)水平

為解決師資隊(duì)伍發(fā)展滯后的目前狀況,首先,應(yīng)盡快成立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室,建立一支結(jié)構(gòu)合理的、專兼結(jié)合的教學(xué)隊(duì)伍。其辦法摘要:一是建立專門(mén)教學(xué)探究機(jī)構(gòu),配備專門(mén)從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的人員,尤其重視選拔有培養(yǎng)前途的碩士生、博士生。二是以中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育委員會(huì)名義舉辦全國(guó)性醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資培訓(xùn)班和專題研討班,2004年8月在廣州舉辦的全國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育培訓(xùn)班,受到有關(guān)部門(mén)和和會(huì)者的好評(píng)。同時(shí),各省市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)也應(yīng)定期召開(kāi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育會(huì),不斷培養(yǎng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)隊(duì)伍,還應(yīng)選派有培養(yǎng)前途的年輕教師出國(guó)作訪問(wèn)學(xué)者進(jìn)修學(xué)習(xí),從而達(dá)到提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊(duì)伍素質(zhì)的目的。

(五)完善并規(guī)范人文教育體制

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育體制不夠完善,同時(shí)還尚無(wú)相應(yīng)的規(guī)范。

全國(guó)僅有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)及教育等專業(yè)委員會(huì),而各省市沒(méi)有相應(yīng)的專門(mén)機(jī)構(gòu),也缺乏統(tǒng)一和明確的要求。雖然國(guó)家教育部、衛(wèi)生部在課程建設(shè)上把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)列入教育計(jì)劃,但全國(guó)醫(yī)藥院校缺乏統(tǒng)一的布置。有的院校成立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室,但大多數(shù)院校是在社科部或德育教研室中成立一個(gè)小組,教材不夠統(tǒng)一,教育和探究相脫節(jié)等。我們認(rèn)為,必須制定統(tǒng)一的計(jì)劃和提出明確的要求,“把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容,納入教育衛(wèi)生主管部門(mén)的議事日程,列入教育計(jì)劃,作為必修課程開(kāi)設(shè),作為精品課程和重點(diǎn)學(xué)科來(lái)建設(shè)”。同時(shí)要大力開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育探究,定期召開(kāi)地區(qū)和全國(guó)性醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育探究會(huì),總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn),表彰先進(jìn),依靠全體醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育工作者和理論界、醫(yī)學(xué)界的同仁,共同為建設(shè)符合國(guó)情的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論及教育體系而努力。

醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展,醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的新的要求,都要求我們更好地改進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育,提高醫(yī)學(xué)人才的人文素質(zhì)和醫(yī)學(xué)素質(zhì),因此,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育是一個(gè)系統(tǒng)工程,是要與時(shí)俱進(jìn)和不斷創(chuàng)新的,我們要努力探索和實(shí)踐,才能使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究與時(shí)代同步。

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作者:

陳靜 河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院