210024 江蘇省老年醫(yī)院 莊文翔 張鵬翎

老年Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗與非酒精性脂肪肝的相關(guān)性研究

210024 江蘇省老年醫(yī)院 莊文翔 張鵬翎

目的 研究老年Ⅱ型糖尿病(T2DM)患者胰島素抵抗(IR)與非酒精性脂肪肝(NAFL)的相關(guān)性。方法 根據(jù)B超結(jié)果，將64例老年T2DM患者分成脂肪肝組32例及非脂肪肝組32例。分別測定兩組患者的空腹血糖(FBG)、血脂、空腹胰島素(FINS)、體重指數(shù)(BM I)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)并進行比較分析。結(jié)果 T2DM合并脂肪肝組與非脂肪肝組比較，F(xiàn)BG、TG、FINS、BM I、HOMA-IR明顯增高，而HDL降低。結(jié)論 老年T2DM患者NAFL的發(fā)生與胰島素抵抗密切相關(guān)。減肥、降脂、改善胰島素抵抗對防治糖尿病性NAFL具有重要意義。

老年Ⅱ型糖尿??；胰島素抵抗；非酒精性脂肪肝

近年來，Ⅱ型糖尿病 (T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFL)的發(fā)病率逐年增高。其原因及發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與肝細胞中脂肪的長期集聚和肝臟氧化應(yīng)激作用增強有關(guān)，后者的直接原因即為胰島素抵抗(IR)[1]。本研究觀察了老年T2DM合并NAFL及無NAFL患者的空腹血糖(FBG)、血脂、空腹胰島素(FINS)、體重指數(shù)(BMI)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的變化，分析IR與NAFL的相關(guān)性，旨在探討IR在老年T2DM患者NAFL發(fā)生中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2006年1月～2007年12月本院門診及住院的老年T2DM患者64例，均符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標準，其中男35例，女29例；平均年齡(70.5±5.1)歲；糖尿病病程(8.2±2.6)年。全部患者均予飲食加口服降糖藥治療，未用胰島素。除外慢性病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆狀核變性、肝硬化、甲狀腺功能異常等疾病。飲酒量男性每日少于40 mL，女性每日少于20 mL。根據(jù)B超是否并發(fā)脂肪肝分為兩組：脂肪肝組32例，男18例，女14例，平均年齡(71.0±5.6)歲；非脂肪肝組32例，男17例，女15例，平均年齡(69.9±4.6)歲。

1.2 方法 所有患者均測身高、體重，計算BMI。禁食12 h后采靜脈血，應(yīng)用全自動生化儀測定FBG、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。FINS采用放射免疫法。采用穩(wěn)態(tài)模式評估法測胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR)評價IR，HOMA-IR=FBG(mmol/L)×FINS (mU/L)/22.5。由于HOMA-IR為非正態(tài)分布，在此基礎(chǔ)上再取其自然對數(shù)。BMI＞24診斷為超重或肥胖[2]。采用德國西門子Acuson Sequoia 512超聲診斷儀診斷脂肪肝。脂肪肝的診斷標準[3]：具備下列5項中的①加②～⑤項中的任一項即可診斷。①肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減。②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。③肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。④彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。⑤肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。飲酒量標準[3]：無飲酒史或飲酒后折合乙醇量男性每周＜140 g，女性＜70 g，折合乙醇量(g)=飲酒量(mL)×酒精含量(%)×0.8。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Spss 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較用t檢驗。

2 結(jié)果(表1)

T2DM合并脂肪肝組與非脂肪肝組比較：FBG、TG、FINS、BMI、HOMA-IR明顯增高 (P＜0.01或P＜0.05)，而HDL降低(P＜0.05)。年齡、病程、TC、LDL無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 T2DM脂肪肝組與非脂肪肝組間各參數(shù)的比較(±s)

表1 T2DM脂肪肝組與非脂肪肝組間各參數(shù)的比較(±s)

注：與非脂肪肝組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

項目 脂肪肝組 非脂肪肝組年齡(歲) 71.0±5.6 69.9±4.6性別(男/女) 18/14 17/15病程(年) 8.1±2.5 8.3±2.7 BMI(kg/m2) 24.83±1.16** 23.48±1.16 FBG(mmol/L) 7.78±1.02* 7.25±0.74 FINS(mU/L) 11.17±2.03** 9.44±1.79 TG(mmol/L) 2.40±0.65** 1.90±0.46 TC(mmol/L) 5.25±0.63 5.14±0.53 HDL(mmol/L) 1.43±0.36* 1.60±0.30 LDL(mmol/L) 2.95±0.68 2.74±0.38 LnHOMA-IR 1.33±0.25** 1.09±0.23

3 討論

T2DM患者存在不同程度的IR，IR是T2DM的重要特征。Marchesini等[4]用穩(wěn)態(tài)模式和高胰島素正常葡萄糖鉗夾試驗研究顯示，IR是脂肪肝形成獨立的危險因素。本研究顯示老年T2DM脂肪肝組較非脂肪肝組HOMA-IR、TG、FINS、FBG明顯增高，而HDL降低，說明前者存在明顯的IR。IR可能通過以下幾個方面影響血脂代謝進而形成脂肪肝：①IR時肝臟脂蛋白脂酶(LPL)活性降低，VLDL向HDL的轉(zhuǎn)化受阻，HDL降低。肝臟脂酶活性增加，HDL分解加強，從而導(dǎo)致HDL水平下降[5]。②IR時LPL活性下降，肝臟攝取VLDL代謝的殘粒減少，使TG清除障礙。③IR時由于脂肪細胞膜上受體對胰島素敏感性下降，致抗脂解作用減弱，使胰島素抑制TG水解促進周圍組織攝取游離脂肪酸(FFA)合成脂肪的作用減弱，脂肪組織的脂肪酶 (激素敏感性脂肪酶)活性增高，中性脂肪分解為TG和FFA釋放入血，大量FFA進入肝臟，F(xiàn)FA是合成TG的原料，為TG合成提供了豐富的原料[6]。④IR時，LDL的ApoB糖化，使LDL經(jīng)其受體途徑清除減弱，因此LDL升高。

脂肪肝作為內(nèi)臟脂肪沉積的一種表達方式，其產(chǎn)生也預(yù)示著IR。脂肪肝時，由于脂肪分解增加，F(xiàn)FA濃度升高，高水平的FFA一方面通過血糖、血脂循環(huán)干擾肌肉組織對胰島素的敏感性；另一方面通過其在肝臟的β氧化途徑刺激糖異生，誘導(dǎo)肝糖的輸出，并降低肝臟對胰島素的滅活能力。同時FFA尚可直接刺激β細胞分泌胰島素，從而形成高胰島素血癥和IR。

本研究還顯示T2DM脂肪肝組BMI水平明顯高于非脂肪肝組，提示T2DM脂肪肝患者存在明顯的超重或肥胖。超重或肥胖患者脂肪細胞肥大，胰島素受體稀疏，與胰島素親和力降低，容易導(dǎo)致血糖和血脂的代謝紊亂。

綜上所述，老年T2DM合并NAFL患者存在明顯的高胰島素血癥、IR、脂代謝紊亂和超重，因此其治療除積極控制血糖外，還應(yīng)通過合理飲食、運動療法、減肥及藥物干預(yù)防止高胰島素血癥，改善IR，維持血脂代謝正常以預(yù)防和減少脂肪肝的發(fā)生。

[1]Day CP,James OF.Steatohepatitis:a tale of two"hits"?[J].Gastroenterology,1998,114(4):842-845.

[2]陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.人民衛(wèi)生出版社，2001：852.

[3]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(3)：161-163.

[4]Marchesini G,Brizi M,Bianchi G,et al.Nonalcoholic fatty liver disease:a feature of the metabolic syndrome[J]. Diabetes，2001，50(8):1844-1850.

[5]徐一甄，沈稚舟.胰島素抵抗與血脂異常[J].國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊，1998，25(1)：12.

[6]Herranz L,Zapata A,Grande C,et al.Body fat distribution, insulin mediated suppression of non-esterified fatty acids and plasma triglycerides in obese subjects[J].Horm Metab Res, 1998,30(3):141-145.

Objctive To investigate the relationship between insulin resistance(IR)and non alcoholic fatty liver(NAFL)in elderly type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods According to the results of B-ultrasound,64 elderly patients w ith T2DM were divided into fatty liver group and non fatty liver group.FBG、TG、TC、FINS、BM I and HOMA-IR of all patients were examined and analyzed.Resu lts FBG、TG、FINS、BM I、HOMA-IR of the fatty liver group were significantly higher than those of the non fatty liver group,while HDL of the fatty liver group was lower than that of the non fatty liver group.Conclusion NAFL has a close relationship w ith IR in elderly patients w ith T2DM.Weight loss,decreased lipid and improving IR are of importance to prevent NAFL.

Elderly;Type 2 diabetesmellitus;Non alcoholic fatty liver;Insulin resistance

1005-619X(2009)11-1029-02

2009-02-05)