005 沈陽(yáng)軍區(qū)空軍司令部門診部 李冬梅 張漢道

125105 沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院 張 雷2

閉塞性外周動(dòng)脈粥樣硬化癥

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125105 沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院 張 雷2

閉塞性外周動(dòng)脈粥樣硬化 (peripheral arteriosclerosis obliterations,PASO)是指除冠狀動(dòng)脈之外的動(dòng)脈血管由于粥樣硬化引起血管的狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張性疾病[1]，1891年由Von Mantanfel首次報(bào)道。近年來，該疾病的診斷及治療有了很多新的進(jìn)展，現(xiàn)將其綜述如下。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

閉塞性外周動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，其病理變化如同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一樣，以內(nèi)膜受損為啟動(dòng)機(jī)制，某些區(qū)域血管血流的應(yīng)力、張力和壓力的變化，如血管分枝或分叉的對(duì)角處所產(chǎn)生的湍流和渦流的持續(xù)性壓力，可造成血管內(nèi)膜損傷，在此基礎(chǔ)上脂質(zhì)沉著，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。由于粥樣硬化斑塊逐漸增長(zhǎng)，導(dǎo)致管腔進(jìn)行性狹窄，當(dāng)管腔狹窄達(dá)到50%～60%，出現(xiàn)遠(yuǎn)端缺血癥狀[2]。由于斑塊內(nèi)出血或斑塊破裂，導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成，引起遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血以至于壞死。病變血管可見于心臟及腦以外的全身動(dòng)脈，包括下肢、腎、腸系膜及腹主動(dòng)脈等，以腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和動(dòng)脈最為常見，上肢動(dòng)脈較少累及。

2 臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于50歲以上男性，男女發(fā)病率之比為10∶1。病程進(jìn)展隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，病變最常見部位是下肢動(dòng)脈[3]。但大部分患者并沒有可以被識(shí)別的肢體缺血癥狀。下肢血管病變最早出現(xiàn)的癥狀是患肢發(fā)涼、麻木和跛行。本病跛行癥狀由活動(dòng)誘發(fā)，休息可緩解，呈現(xiàn)典型的“行走—疼痛—休息—緩解”的規(guī)律，需與其他原因引起的假性跛行相鑒別。隨著病情的加重，行走距離會(huì)逐漸縮短。行走距離和疼痛部位可提示血管病變的范圍和程度。小腿疼痛提示淺表股動(dòng)脈阻塞；大腿和小腿均痛提示髂股動(dòng)脈阻塞；髖部和臀部疼痛提示主髂動(dòng)脈阻塞。男性有陽(yáng)痿等性功能障礙伴股動(dòng)脈搏動(dòng)消失提示下腹部主動(dòng)脈阻塞。病變位于上肢的血管時(shí)，在上肢活動(dòng)后也可表現(xiàn)出類似的“間歇性跛行”癥狀；當(dāng)供應(yīng)腦部的血管阻塞時(shí)出現(xiàn)耳鳴、眩暈、構(gòu)語(yǔ)障礙、復(fù)視、雙側(cè)視力模糊、單側(cè)或雙側(cè)感覺缺失，甚至昏厥，稱“腦竊血綜合征”。隨著缺血的加重，下肢疼痛由活動(dòng)后轉(zhuǎn)為休息時(shí)，常發(fā)生于夜間入睡后數(shù)小時(shí)，病人常因下肢嚴(yán)重的燒灼樣疼痛而覺醒，肢體下垂疼痛減輕，稱為“靜息痛”。靜息痛的出現(xiàn)預(yù)示著患肢即將喪失運(yùn)動(dòng)功能。如果缺血進(jìn)一步加重，患肢下垂疼痛也不能緩解。此外，由于缺血和營(yíng)養(yǎng)的匱乏，患肢出現(xiàn)皮膚變薄、顏色蒼白、溫度下降、感覺減退、汗毛脫落、患肢肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏，當(dāng)損傷或感染后出現(xiàn)潰瘍和壞疽，局部甚至發(fā)生蜂窩組織炎、骨髓炎或敗血癥，如缺乏有效治療，可能導(dǎo)致截肢甚至危及生命。

此外，由于血管的阻塞或狹窄，患肢可出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，病變側(cè)肢體血壓測(cè)量數(shù)值降低或測(cè)不出。狹窄的血管周圍可聞及收縮期或連續(xù)性血管雜音，尤以運(yùn)動(dòng)后顯著。少數(shù)可捫及擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤，多見于窩或腹股溝韌帶以下的股動(dòng)脈部。

3 危險(xiǎn)因素

該病的發(fā)生同年齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥及肥胖等因素有關(guān)。下肢動(dòng)脈疾病的高危人群包括：①年齡＜50歲，有糖尿病和1項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或糖尿病病史≥10年。②年齡在50～69歲之間，有吸煙或糖尿病史。③年齡≥70歲。④勞累相關(guān)的腿部不適或缺血性靜息痛。⑤下肢脈搏檢查異常。⑥確診的粥樣硬性冠狀動(dòng)脈、腦血管或腎動(dòng)脈疾病患者。對(duì)于高危人群應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和必要的相關(guān)檢查。

4 相關(guān)檢查

由于外周動(dòng)脈疾病患者的癥狀隱匿，僅10%～30%有間歇跛行的表現(xiàn)，大部分患者沒有可以被識(shí)別的肢體缺血癥狀，因此只有通過較為敏感的檢查方法才能夠作出診斷。

4.1 踝肱指數(shù)(ABI) 通過血壓計(jì)和多普勒探頭，分別測(cè)量踝動(dòng)脈、肱動(dòng)脈血流恢復(fù)時(shí)的收縮壓值，兩者之比稱為ABI。如果兩側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓有區(qū)別，取其高值作為肱動(dòng)脈收縮壓，兩側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓則選低值作為踝動(dòng)脈收縮壓。正常值在0.90～1.30之間。ABI＜0.90診斷下肢動(dòng)脈硬化性疾病與血管造影比較敏感性為95%，特異性為99%，ABI是診斷下肢動(dòng)脈硬化性疾病可靠的無創(chuàng)指標(biāo)[4]。其中ABI在0.41～0.90之間表明血流輕到中度減少，ABI值≤0.40，表明重度血流減少。

4.2 趾臂指數(shù)測(cè)定 許多長(zhǎng)期糖尿病、老年以及終末期腎病需要透析的患者因?yàn)檠苤袑拥拟}化，導(dǎo)致踝動(dòng)脈僵硬，影響ABI或節(jié)段壓力測(cè)定的準(zhǔn)確性。當(dāng)ABI＞1.3或測(cè)得的下肢收縮壓異常增高，超過生理情況下從心臟到下肢動(dòng)脈節(jié)段收縮壓的增加時(shí) (通常大于2.7 kPa或高于上臂收縮壓的20%)，考慮可能存在動(dòng)脈僵硬的情況。趾動(dòng)脈通常不涉及彈性動(dòng)脈的鈣質(zhì)沉著，因此可以通過測(cè)定趾動(dòng)脈收縮壓來代替踝動(dòng)脈收縮壓，比值稱為趾臂指數(shù)，趾臂指數(shù)＜0.7即可診斷下肢動(dòng)脈硬化性疾病。

4.3 脈搏容積記錄 動(dòng)脈血流入下肢是搏動(dòng)性的，因此在每個(gè)心動(dòng)周期中隨著血液的灌注，肢體容積發(fā)生變化。測(cè)定下肢容積變化可作為評(píng)價(jià)肢體灌注的定性或定量資料，因此可以用于外周動(dòng)脈疾病的初步診斷。脈搏容積記錄能評(píng)價(jià)病變的位置和嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)嚴(yán)重肢體缺血和截肢的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)在ABI和節(jié)段壓力假性增高的血管僵硬患者有重要診斷價(jià)值。此外，還可以用于下肢血管重建術(shù)后患者肢體灌注的評(píng)價(jià)。

4.4 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與運(yùn)動(dòng)后ABI 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可測(cè)定患者出現(xiàn)癥狀的行走距離(初始跛行距離)及從出現(xiàn)癥狀到因癥狀而停止運(yùn)動(dòng)的距離(絕對(duì)跛行距離)，用于病情的分級(jí)及療效的評(píng)價(jià)。此外，通過運(yùn)動(dòng)前的靜息ABI和運(yùn)動(dòng)后的ABI比較，可以鑒別由下肢外周動(dòng)脈疾病引起的“跛行”和其他原因引起的“假性跛行”。

4.5 雙功能超聲(duplex ultrasound) 用于診斷四肢血管病變的位置和狹窄程度；介入病例的選擇；旁路移植術(shù)病人和手術(shù)吻合部位的選擇，以及血管重建術(shù)后的隨訪。在評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈筋膜室綜合征、囊狀淋巴管瘤和探查血管性疾病患者的軟組織腫塊方面有廣泛的臨床用途。診斷髂動(dòng)脈到動(dòng)脈的≥50%腔徑狹窄的敏感性和特異性可達(dá)到90%～95%。

4.6 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA) 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影檢查可用于血管病變的解剖學(xué)定位和管腔狹窄程度的判斷?？勺鳛閷?duì)磁共振血管成像(CE-MRA)有禁忌患者的替代檢查，與血管造影相比，CTA可以通過三維成像在空間自由旋轉(zhuǎn)，有助于評(píng)價(jià)偏心狹窄。但空間清晰度相對(duì)較低，兩側(cè)下肢造影不對(duì)稱導(dǎo)致漏掉一些血管的動(dòng)脈相，以及三維成像處理復(fù)雜等是其不足。

4.7 CE-MRA CE-MRA可用于病變的解剖定位、狹窄程度的判定以及介入病例的篩選，還可用于旁路移植手術(shù)和手術(shù)吻合部位的選擇以及血管重建術(shù)后的監(jiān)測(cè)。

4.8 血管造影 目前為止，血管造影仍被認(rèn)為是確定正常血管解剖和血管病理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是唯一被普遍接受的用于指導(dǎo)經(jīng)皮外周介入操作的方法。可提供有關(guān)動(dòng)脈解剖的詳細(xì)信息，適用于計(jì)劃行血管重建的下肢動(dòng)脈疾病患者的診斷及術(shù)前檢查。其中數(shù)字減影血管造影成像的能力較非減影造影強(qiáng)。

5 診斷

有外周動(dòng)脈硬化性疾病危險(xiǎn)因素的患者，如果出現(xiàn)典型的間歇性跛行、靜息痛及壞疽癥狀，可以據(jù)此作出臨床診斷。所有可疑病人均應(yīng)進(jìn)行ABI檢查，有勞累性下肢癥狀、傷口不愈合、年齡≥70歲或年齡≥50歲但有吸煙或糖尿病史的患者，靜息ABI≤0.90即可成立診斷。ABI范圍在0.90～1.30的患者，如果無典型間歇性跛行癥狀及其他動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)，但有下肢動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)ABI檢查。運(yùn)動(dòng)ABI下降超過20%可以診斷。如運(yùn)動(dòng)ABI無異常，患者跛行可能是由非血管性因素所引起的假性跛行。對(duì)于ABI≥1.30的人群，可能存在踝動(dòng)脈的僵硬，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行脈搏容積描記、足趾壓力測(cè)定、雙功能超聲、CTA或CE-MRA等檢查。下肢外周動(dòng)脈硬化性疾病診斷流程(圖1)。

圖1 診斷流程

6 治療

對(duì)于無癥狀的外周動(dòng)脈硬化性疾病患者應(yīng)積極改善生活方式，控制危險(xiǎn)因素，對(duì)有臨床癥狀的患者應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性治療包括改善跛行，減輕靜息痛，改善肢體循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合，對(duì)癥狀明顯或藥物治療不理想者可以考慮血管重建，有些患者甚至需要截肢手術(shù)。

6.1 危險(xiǎn)因素的控制 外周動(dòng)脈硬化性疾病患者應(yīng)重視生活方式的改變，如：戒煙、合理飲食、控制體重、適當(dāng)鍛煉、足部保健等。對(duì)于危險(xiǎn)因素應(yīng)嚴(yán)格控制。外周動(dòng)脈硬化性疾病被認(rèn)為是冠心病的等危癥，其心、腦血管事件的發(fā)病率等同于冠心病。因此，其危險(xiǎn)因素應(yīng)嚴(yán)格按照冠心病的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行控制。血壓的控制：一般血壓應(yīng)控制在18.7/12.0 kPa以內(nèi)，心衰和腎功能不全患者應(yīng)在18.0/11.3 kPa以內(nèi)，糖尿病患者應(yīng)在17.3/10.7 kPa以內(nèi)。降壓藥物應(yīng)根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行選擇，目前認(rèn)為ACEI類藥物較適合外周動(dòng)脈硬化性疾病患者的降壓治療。血脂的控制：LDL-C應(yīng)控制在100 mg/dL以內(nèi)，對(duì)于極高危的患者可以將LDL-C控制在70 mg/dL以內(nèi)。他汀類藥物是較理想的調(diào)制藥物。血糖控制：合并糖尿病的患者應(yīng)積極控制血糖，空腹血糖應(yīng)在6.1 mmol/L以內(nèi)，糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%以內(nèi)，并注意控制餐后血糖。此外，還應(yīng)積極進(jìn)行抗血小板治療，每日服用75～325 mg阿司匹林可以減少外周動(dòng)脈硬化性疾病患者的心肌梗死、腦卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)阿司匹林有禁忌者可選擇氯吡格雷每日75 mg。

6.2 改善跛行 沒有心力衰竭的患者，口服西洛他唑50～100 mg，2次/d可以改善患者的行走距離，提高生活質(zhì)量。對(duì)不能應(yīng)用西洛他唑者可選用己酮可可堿400 mg， 2～3次/d，能增加最長(zhǎng)行走距離。其他藥物如： L-精氨酸、丙酰-L-肉毒箭、銀杏葉制劑及前列腺素類藥物的療效對(duì)改善跛行尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持[4]。

6.3 改善肢體循環(huán) 前列腺素類藥物如PGE-1或伊洛前列腺素可以部分減輕患者缺血性疼痛，并有助于潰瘍的愈合。凝血酶抑制劑阿加曲班可抑制血小板聚集及血管收縮，使患肢組織氧分壓及皮膚溫度升高，有利于潰瘍的愈合及減輕靜息痛。鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等溶栓藥物通過動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓可改善急性期缺血癥狀。

6.4 介入及手術(shù)治療 外科手術(shù)和介入治療不適用于僅有肢體血流灌注嚴(yán)重減少(如ABI＜0.4)而沒有相應(yīng)臨床癥狀的患者。對(duì)于臨床癥狀較重或藥物治療不理想的患者可以考慮介入或手術(shù)治療進(jìn)行血管重建。下肢負(fù)重部分出現(xiàn)明顯壞疽的非臥床患者，無法改善的屈曲攣縮患者，有肢體麻痹的患者，難以控制的缺血性靜息痛患者，敗血癥或由于并存疾病影響生存的患者應(yīng)考慮截肢。

7 預(yù)防

外周動(dòng)脈粥樣硬化癥的預(yù)防關(guān)鍵在于對(duì)危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)。目前已知糖尿病是外周動(dòng)脈硬化癥最重要的的危險(xiǎn)因素[5]。疾病的發(fā)生與糖尿病的病程和嚴(yán)重程度有關(guān)，糖尿病患者嚴(yán)重肢體缺血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者，糖尿病患者的下肢動(dòng)脈疾病患者接受大截肢幾率增加7～15倍。吸煙是下肢動(dòng)脈疾病的強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，80%的下肢動(dòng)脈疾病患者有吸煙史，吸煙的量和發(fā)生下肢動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)顯著正相關(guān)。吸煙者下肢動(dòng)脈硬化性疾病的危險(xiǎn)增加2～6倍，間歇性跛行的危險(xiǎn)增加3～7倍。其他相關(guān)危險(xiǎn)因素還包括：高齡、高脂血癥、高血壓、肥胖及高同型半胱氨酸血癥等。培養(yǎng)健康的生活方式，早期干預(yù)存在的危險(xiǎn)因素可在一定程度上減少外周動(dòng)脈粥樣硬化癥的發(fā)生。

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[2]Rancic Z,Radak D,Stojanovic D.Early detection of asymptomatic carotid disease in patients with obliterative arteriosclerosis of the lower extremities[J].Srp Arh Celok Lek,2002, 130:258-264.

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[4]胡大一，楊進(jìn)剛.下肢動(dòng)脈疾病診療的專家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(11)：1678-1683.

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