唐小元　劉新亮　馮年新

[摘要]目的 探討腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的應用價值和適應證。方法 利用腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻54例,其中因束帶粘連致小腸梗阻者,在腹腔鏡下切除束帶;小腸與腹壁粘連成角及小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連者,用電凝分離剪、分離鉗或超聲刀分離與腹壁的粘連。結果 50例在腹腔鏡下成功完成腸粘連松解術。4例因腸粘連廣泛中轉開腹手術。全部經(jīng)腹腔鏡行粘連松解術病例,均無手術并發(fā)癥發(fā)生,隨訪24個月,無一例腸梗阻復發(fā)。結論 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻安全可行,具有創(chuàng)傷小、恢復快、再粘連機會少等優(yōu)點。

[關鍵詞] 腹腔鏡;粘連性腸梗阻;腸粘連松解

[中圖分類號] R574.2[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-249-02

粘連性腸梗阻是外科常見病,占全部腸梗阻的40%～60%,開放手術是發(fā)生粘連性腸梗阻最常見的原因,約占全部粘連性腸梗阻的80%[1]。開腹手術確實可以松解粘連處,但是發(fā)生再粘連率比較高[2],而這種開腹松解手術次數(shù)越多,粘連就越嚴重。不過自腹腔鏡誕生以來,用其治療粘連性腸梗阻不失為一種較好的手術方法。我院于2002年1月1日～2006年12月31日在腹腔鏡下行腸粘連松解術54例,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

54例中男36例,女18例。年齡28～71歲,平均44.4歲。既往皆有開腹手術史。手術種類:闌尾切除術18例。膽囊切除術15例,膽總管探查并膽囊切除術6例,胃大部切除術6例,結腸癌手術1例,剖宮產(chǎn)術4例,小腸部分切除術2例,直腸癌手術2例。其中6例有2次開腹手術史。粘連類別:腸管與切口或腹壁粘連成角14例,大網(wǎng)膜和原手術切口形成粘連索帶勒住腸管形成梗阻25例,腸管之間的纖維索帶勒住腸管8例,腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連4例,腸管間粘連成角3例。

1.2手術方法

術前準備同常規(guī)開腹手術,術前常規(guī)置放鼻胃管。采用全麻進行手術。根據(jù)原手術切口位置或臨床癥狀或B超下提示的腹內(nèi)安全區(qū),先選取離粘連部位或原手術切口6～7cm處為操作孔。膜性粘連和纖維素帶用超聲刀、剪刀、分離鉗松解。術中如損傷腸管漿肌層,則用可吸收線間斷縫合修補。充分止血,大創(chuàng)面用移動度良好、光滑的大網(wǎng)膜間隔覆蓋,置入醫(yī)用生物蛋白膠或透明質(zhì)酸鈉3～4支。這些操作中應慎用高頻電刀,盡可能用超聲刀或剪刀松解后應以無損傷抓鉗探查腸管,解除其他粘連。

2結果

50例在腹腔鏡下完成松解術。4例因腸粘連廣泛行開腹手術。腹腔鏡手術后4～8d出院,平均6.5d,開腹者10d后出院。全部病例隨訪24個月,無一例發(fā)生再次粘連。

3討論

腸粘連所致腸梗阻是外科常見疾病。我們認為若原手術后不久出現(xiàn)腸粘連,應盡早作腹腔鏡手術探查。腹腔手術后,反復并漸進性加重的腹痛,也應早作腹腔鏡手術。腹部手術后很長一段時間內(nèi)無腹痛,若突發(fā)嘔吐、劇烈腹痛,應盡早行腹腔鏡手術。手術最佳時期是原手術后6個月,粘連性腸梗阻非急性發(fā)作期。有人主張在非急性期手術,將急性期列為手術禁忌。但非急性期患者一般不愿接受手術,且此時手術剝離面積較大,反而會引起可能的粘連,且有時會遺漏引起梗阻的部位。本組54例中32例為急性期做的手術,除1例腹腔內(nèi)廣泛粘連行開腹手術,未出現(xiàn)一例腸穿孔,手術成功。我們認為在梗阻早期應積極地爭取手術機會,此時腸內(nèi)容物較少,腸管擴張之程序較輕,且全麻后腸管松弛,腹腔內(nèi)有足夠的空間可供手術,或在梗阻晚期選擇合適的體位,手術操作輕柔小心,盡量不用電切、電凝。急性期手術亦可安全進行。手術難以完成的常見原因:(1)腹腔內(nèi)粘連致密、廣泛,難以進腹;(2)不能明確病變部位或粘連難以松解;(3)探查過程中發(fā)生嚴重的醫(yī)源性損傷,如活動性出血難以控制或腸穿孔;(4)梗阻腸袢壞死、破裂、狹窄;(5)腸梗阻由腫瘤等需要開腹手術的原因所導致等[3]。Slim等[4]認為,腹腔鏡治療粘連性腸梗阻失敗的原因主要是多發(fā)性粘連、醫(yī)源性損傷及腫瘤性腸梗阻的誤診。

腸梗阻的常見原因系腸粘連,而手術創(chuàng)傷又是腸粘連最直接的誘發(fā)因素。文獻報道,腹腔內(nèi)手術后約有70%～86%的患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連,雖60%～70%的患者可用非手術療法緩解梗阻,但因粘連并未去除,腸梗阻仍會發(fā)生,此時手術療效不佳,有效率不超過50%,且手術次數(shù)愈多,粘連越嚴重,所以開腹手術后腸梗阻復發(fā)率高。腹腔鏡下腸粘連松解術因創(chuàng)口小、腹膜創(chuàng)面小、操作相對輕柔、干擾腹腔少,所以能有效減少再粘連再復發(fā)的可能,近年來臨床應用率已大大上升。適合這一手術的有:①反復發(fā)作的腹脹、腹痛,經(jīng)治療后可好轉。②X線檢查顯示為局限性梗阻或伴局限性包塊,固定于腹內(nèi)一處。③有1～2次腹部手術史的單純性腸梗阻,估計粘連不廣泛、不嚴重的患者。④粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療可緩解,但仍有遷延性腹痛、腹脹的患者。⑤腹部手術后無明顯腸梗阻,但常有腹脹、腹內(nèi)牽拉感、甚至腹痛的患者。

預防再粘連,我們認為應注意以下幾點:①術后留置防粘連的藥物:幾丁糖或生物蛋白膠等。②分離時動作一定要輕柔。記住“寧可傷腹壁,切不可傷腸管的原則?！雹蹚氐讻_洗腹腔。④術中止血一定要徹底。

[參改文獻]

[1] 吳階平,裘法祖. 黃家駟外科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1074.

[2] Nagle A. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction[J]. Am J Surg,2004,187(4):464.

[3] Slim K. Laparoscopic treatment ofsmallintestinal obstruction[J].Chirurgie,1999,124(2):177.

[4] 黃志強. 現(xiàn)代腹部外科學[M]. 長沙:湖南科學技術出版社,1995:127.

(收稿日期:2009-03-03)