孫　勤

在外科手術(shù)中，由于嚴(yán)格的無菌操作要求，醫(yī)護(hù)人員對正確的手消毒方法及消毒劑的選用一直非常重視。お

1 手術(shù)感染的常見病原體

有文獻(xiàn)報(bào)告，美國每年估計(jì)進(jìn)行2.7萬例外科手術(shù)，美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNISS）統(tǒng)計(jì)顯示，外科手術(shù)部位感染（SSI）是第3大院內(nèi)感染原因，占全院感染的14%~16%。1986—1996年，NNISS統(tǒng)計(jì)的593 344例手術(shù)中，發(fā)生SSI的為15 523例，其中淺層切口、深層切口手術(shù)部位感染占2/3，器官（或腔隙）手術(shù)部位感染占1/3，由于手術(shù)感染造成的死亡占手術(shù)病人總死亡率的77%。美國NNISS統(tǒng)計(jì)顯示，手術(shù)傷口感染的致病菌中，40%是革蘭陰性菌；金黃色葡萄球菌（金葡菌）仍然是目前最常分離到的菌種，其次是腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、真菌和病毒。我國武漢地區(qū)486株傷口分泌物的分離菌，主要菌種依次為金葡菌（36.8%）、銅綠假單胞菌（19.1%）、大腸桿菌（11.7%）、CNS（7.4%）等。金葡菌和CNS是正常人體皮膚的常在菌。因此，手術(shù)組成員的手通常是手術(shù)傷口感染發(fā)生的潛在來源。お

2 手消毒方法

目前，外科手消毒最常采用兩種方法。

2.1 先刷洗后消毒手、臂法

取無菌刷蘸肥皂液，按指尖、手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的順序刷洗3遍，每遍3 min，共約10 min。每遍刷完用流水沖凈，沖洗時(shí)由手、上臂至肘部淋下，洗刷完用無菌毛巾由手至肘部擦干，然后將雙手和前臂浸入消毒液內(nèi)5 min，用無菌毛巾擦干或晾干。

2.2 消毒劑刷洗手、臂法

此法的順序?yàn)椋褐苯訉⑦m量消毒液置于掌面相互搓擦→手指交叉掌心對手背搓擦，雙手交換進(jìn)行→手指交錯(cuò)掌心對掌心搓擦→雙手互握互搓指背→一指于握拳狀的另一手掌中搓擦，雙手交換進(jìn)行→一手指尖于另一手掌搓擦，雙手交換進(jìn)行，時(shí)間約為3 min。用流動(dòng)水沖洗干凈后再取適量消毒劑涂擦手和前臂約1 min，晾干。該方法不僅簡化了消毒步驟，而且與傳統(tǒng)的手消毒相比大大節(jié)省了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。但英國醫(yī)院感染控制部門對護(hù)士洗手技術(shù)的調(diào)查表明，80%的護(hù)士洗手時(shí)忽略了部分手的表面，56%的護(hù)士忽略了拇指部分。我國衛(wèi)生部對醫(yī)院的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士洗手時(shí)常漏洗拇指及指間。お

3 消毒劑的選用

理想的化學(xué)消毒劑應(yīng)具備如下特點(diǎn)：

① 對于各種微生物（包括病毒、真菌和芽孢等）均有殺滅作用。

② 作用迅速，能在短時(shí)間內(nèi)徹底殺滅所有病原體。

③ 作用持久，能在較長時(shí)間內(nèi)發(fā)揮滅菌效用，以保證在整個(gè)操作期間病原體不能生長和繁殖（理想的作用時(shí)間應(yīng)在6 h以上）。

④ 刺激性小且無過敏反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員易于接受。

⑤ 與其他物品或消毒劑不產(chǎn)生拮抗作用。

⑥ 使用方便，價(jià)格低廉。

目前，醫(yī)院外科消毒最常用的手消毒劑有以下3種。

3.1 碘類消毒劑

碘類消毒劑中首選0.5%~1.0%碘伏。碘伏是碘與表面活性劑（如聚乙烯吡咯烷酮）的不定型絡(luò)合物（PVP-I），由于表面活性劑為載體且有助溶作用，使80%~90%的碘伏溶液可逐漸解聚釋放出游離碘，從而延長碘的殺菌作用。碘伏在pH值為酸性和中性時(shí)對革蘭陽性和陰性細(xì)菌及其繁殖體、芽孢、真菌孢子有不同程度的殺滅作用，且有機(jī)物對它的影響?。ㄓ行У?2 000 mg/L），但有報(bào)道認(rèn)為，使用含淀粉的紗布會(huì)降低碘伏溶液中的有效碘含量。

3.2 醇類消毒劑

醇類消毒劑包括70%~75%的乙醇和50%~70%的異丙醇，對革蘭陽性、陰性細(xì)菌敏感。一些歐洲國家含醇類產(chǎn)品被認(rèn)為是最常使用的外科手消毒劑，但在美國，因?yàn)樗囊兹夹院推つw刺激性而較少使用。

3.3 胍類消毒劑

胍類消毒劑中首選氯已定（商品名洗必泰），洗必泰對革蘭陽性細(xì)菌的殺滅作用較革蘭陰性細(xì)菌大。前者屬于高度敏感，而對親水性病毒、抗酸菌和芽孢無殺滅作用。因此洗必泰屬于低效消毒劑。有機(jī)物與pH值都對洗必泰的殺菌作用有影響，pH在5.5~8.0時(shí)有殺菌活性，偏堿性時(shí)活性最強(qiáng)；pH值高于8時(shí)，殺菌活性降低。陰離子去污劑、0.1%以上的肥皂與洗必泰有拮抗作用而削弱了其殺菌作用。國內(nèi)、外現(xiàn)較多使用乙醇和洗必泰的復(fù)方，如4%葡萄糖洗必泰的70%醇溶液或0.5%洗必泰的70%醇溶液。實(shí)驗(yàn)證明，60%異丙醇和0.5%洗必泰的70%醇溶液與7.5%碘伏或4%葡萄糖洗必泰相比，具有持久、協(xié)同抗菌作用，更易被外科手術(shù)醫(yī)護(hù)人員所接受。

除了正確選用消毒劑外，對于用消毒劑刷洗手、臂法來說，細(xì)菌量的減少還取決于消毒劑的使用量。お

4 外科醫(yī)護(hù)人員手消毒的監(jiān)測

美國CDC要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外科醫(yī)護(hù)人員手的衛(wèi)生狀況進(jìn)行間斷性監(jiān)測，對其執(zhí)行情況進(jìn)行反饋，監(jiān)測每天消毒劑的使用量，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員涂指甲油和使用人工指甲的處理方法以及發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)醫(yī)護(hù)人員手的衛(wèi)生狀況。在我國，醫(yī)院的院內(nèi)感染管理科參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（試行）和《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982—1995），

每月對手術(shù)室有關(guān)人員手消毒情況進(jìn)行監(jiān)測并對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析和評(píng)估。鄒長秀等對120名醫(yī)護(hù)人員手消毒效果的監(jiān)測顯示，消毒前后細(xì)菌菌落數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.724，P<0.01）。劉玲珍等對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，用肥皂流動(dòng)水洗手的消毒合格率為85%;而用肥皂流動(dòng)水洗手后再用乙醇洗必泰溶液擦手的消毒合格率達(dá)92%。牛秀成等對400 名醫(yī)務(wù)人員洗手技術(shù)與手再污染的研究結(jié)果表明,洗手質(zhì)量與每次洗手持續(xù)時(shí)間、洗手頻度和擦手潔具有關(guān),提出醫(yī)生每天洗手的頻度應(yīng)>30次,護(hù)士應(yīng)>35次,且每次洗手持續(xù)時(shí)間應(yīng)在10～15 s，提倡使用一次性滅菌紙巾或消毒毛巾擦手,以保證洗手質(zhì)量。

手消毒質(zhì)量不僅依賴于所使用的消毒劑，更取決于醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心和嚴(yán)格規(guī)范的操作。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和預(yù)防醫(yī)學(xué)范圍的擴(kuò)大，從預(yù)防角度來控制院內(nèi)感染的發(fā)生，已越來越被醫(yī)護(hù)人員所重視。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定嚴(yán)格的制度，加強(qiáng)自身的監(jiān)督與監(jiān)測，對存在的問題及時(shí)制定整改措施，努力減少或杜絕醫(yī)院經(jīng)手傳播疾病的發(fā)生。

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(收稿日期：2009-04-20)