顧　昕

如果不根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度根源，新版基本藥物目錄，無論多么科學合理，也難免成為一紙空文。這一次。基本藥物制度的實施方案有助于消除這一憂慮，為基層衛(wèi)生機構使用非基本藥物開辟了足夠的空間。

8月18日，衛(wèi)生部等9部門發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》，正式啟動了國家基本藥物制度建設工作。作為藥品供應保障體系的支柱，國家基本藥物制度的重建是新醫(yī)改的一項重要工作。

然而，基本藥物制度的健全并非一朝一夕的事情。事實上，我國早在1982年就建立了“基本藥物制度”，迄今為止共頒布了6版《國家基本藥物目錄》。但長期以來，基本藥物制度只是停留在紙面上。醫(yī)療機構多開藥、開貴藥的現(xiàn)象比比皆是，這不但使民眾深切感受到“藥價虛高”，而且藥物濫用還導致很多人變成了殘疾甚至送命。

因此，改革原有的基本藥物制度，對于新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成功，具有戰(zhàn)略意義。只是，國家基本藥物制度正式啟動之后，在實踐中必將面臨一系列挑戰(zhàn)。如何面對這些挑戰(zhàn)，有待中央和地方的有關部門積極探索。

第一項大挑戰(zhàn)是基本藥物目錄的編訂，也就是基本藥物的遴選。這是眾多利益相關者最為關注的事情。盡管遴選程序的細節(jié)依然不大清楚，但是基本藥物目錄編訂的工作原則發(fā)布了，這是基本藥物制度走向公開透明的第一步，而目錄的編訂能否贏得廣泛的贊譽取決于實際的遴選過程中能否進一步公開透明。

最為關鍵的一環(huán)，在于遴選過程是否杜絕醫(yī)藥企業(yè)的“公關”空間。在WHO的指南中，基本藥物目錄編訂是公開透明的，而醫(yī)藥企業(yè)往往以觀察員的身份參與這一過程。觀察員身份意味著醫(yī)藥企業(yè)其實在此過程并不實質性參與，而只是起到觀察監(jiān)督的作用。讓企業(yè)在市場中競爭，而不是在政府中競爭，這是任何國家取得可持續(xù)發(fā)展的根本之道。

第二項大挑戰(zhàn)是基本藥物的使用?；舅幬锉仨氠t(yī)生們愿意開，患者們愿意用；否則，需求根本不存在，其生產和流通也就無從談起。既然基本藥物是治療“常見病、多發(fā)病”的“安全有效”的藥物，那么在臨床上盡可能多地使用基本藥物，也是合理使用藥物的一種體現(xiàn)。

然而，中國公立醫(yī)療機構中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度結構扭曲了醫(yī)生們的處方行為。原有的基本藥物制度在中國形同虛設，最為根本的原因在于醫(yī)療機構普遍不愿意為患者推薦相對物美價廉的基本藥物，而是推薦價格相對較高的藥物。如果不根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度根源，新版基本藥物目錄，無論多么科學合理，也難免成為一紙空文。

問題在于，目前的有關政策對根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的治標治本之道均沒有明確，而只是規(guī)定：“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

“全部配備、使用”這樣的措辭可有兩種解釋：其一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構只能使用(銷售)基本藥物；其二是這些機構應全部備齊基本藥物，但也可以使用(銷售)其他藥品。如果依照第一種嚴格的解釋來執(zhí)行，如果新版基本藥物目錄中的藥品種類不多，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的用藥選擇權將會降低，不利于吸引患者就醫(yī)拿藥。實際上，正是這一點曾經引起各地基層醫(yī)療機構的廣泛關注和憂慮。這一次，基本藥物制度的實施方案有助于消除這一憂慮，為基層衛(wèi)生機構使用非基本藥物開辟了足夠的空間。這是一大進步，但同時也留下了如何激勵醫(yī)療機構使用基本藥物的難題。

為了解決這一難題，有關部門傾向于采用行政化的手段，即強制性規(guī)范醫(yī)療機構使用基本藥物的比例。但是，這樣的措施恐難奏效。關鍵在于比例的高低如何定。定高了，那將極大地限制醫(yī)療機構以及患者的用藥選擇權；定低了，那就沒有實質意義，因為公立醫(yī)院其實也在大量使用基本藥物，只不過傾向于使用較貴的基本藥物而已。

第三大挑戰(zhàn)就是基本藥物的供應保障體系。在這一點上，基本藥物制度的實施方案可以概括為八個字：集中招標、統(tǒng)一配送。在集中招標這一環(huán)節(jié)，基本藥物與非基本藥物(尤其是醫(yī)保用藥)其實沒有什么差別。

需要指出的是，現(xiàn)行的藥品集中招標并不是藥品集中采購。各地的集中招標，其實是對市場上流通的藥品進行二次篩選，為公立醫(yī)療機構的藥品采購設立“二次市場準入”。由于公立醫(yī)療機構在藥品消費終端占據(jù)了約70％的份額，多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)為了進入這一市場，在各地的招標上投入大量人力物力，“公關費用”扶搖直上。這些成本最終都會轉嫁到患者及其付費者醫(yī)保機構。

要改革這種“只招標、不采購”的藥品集中招標體制，可以考慮建立以各地醫(yī)保機構為主導的集中采購模式。既然基本藥物目錄納入各地的醫(yī)保用藥目錄，而且報銷比重很高，那就意味著醫(yī)保機構是基本藥物的實際埋單者。由埋單者組織集中采購，這是天經地義的事情，也有助于把藥品的價格降下來。實際上，一些省份的新醫(yī)改實施方案，在這一點上進行了有益的探索。