顧　昕

如果不根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度根源，新版基本藥物目錄，無(wú)論多么科學(xué)合理，也難免成為一紙空文。這一次?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施方案有助于消除這一憂慮，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用非基本藥物開辟了足夠的空間。

8月18日，衛(wèi)生部等9部門發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》和《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》，正式啟動(dòng)了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作。作為藥品供應(yīng)保障體系的支柱，國(guó)家基本藥物制度的重建是新醫(yī)改的一項(xiàng)重要工作。

然而，基本藥物制度的健全并非一朝一夕的事情。事實(shí)上，我國(guó)早在1982年就建立了“基本藥物制度”，迄今為止共頒布了6版《國(guó)家基本藥物目錄》。但長(zhǎng)期以來(lái)，基本藥物制度只是停留在紙面上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開藥、開貴藥的現(xiàn)象比比皆是，這不但使民眾深切感受到“藥價(jià)虛高”，而且藥物濫用還導(dǎo)致很多人變成了殘疾甚至送命。

因此，改革原有的基本藥物制度，對(duì)于新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成功，具有戰(zhàn)略意義。只是，國(guó)家基本藥物制度正式啟動(dòng)之后，在實(shí)踐中必將面臨一系列挑戰(zhàn)。如何面對(duì)這些挑戰(zhàn)，有待中央和地方的有關(guān)部門積極探索。

第一項(xiàng)大挑戰(zhàn)是基本藥物目錄的編訂，也就是基本藥物的遴選。這是眾多利益相關(guān)者最為關(guān)注的事情。盡管遴選程序的細(xì)節(jié)依然不大清楚，但是基本藥物目錄編訂的工作原則發(fā)布了，這是基本藥物制度走向公開透明的第一步，而目錄的編訂能否贏得廣泛的贊譽(yù)取決于實(shí)際的遴選過程中能否進(jìn)一步公開透明。

最為關(guān)鍵的一環(huán)，在于遴選過程是否杜絕醫(yī)藥企業(yè)的“公關(guān)”空間。在WHO的指南中，基本藥物目錄編訂是公開透明的，而醫(yī)藥企業(yè)往往以觀察員的身份參與這一過程。觀察員身份意味著醫(yī)藥企業(yè)其實(shí)在此過程并不實(shí)質(zhì)性參與，而只是起到觀察監(jiān)督的作用。讓企業(yè)在市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)，而不是在政府中競(jìng)爭(zhēng)，這是任何國(guó)家取得可持續(xù)發(fā)展的根本之道。

第二項(xiàng)大挑戰(zhàn)是基本藥物的使用?；舅幬锉仨氠t(yī)生們?cè)敢忾_，患者們?cè)敢庥?；否則，需求根本不存在，其生產(chǎn)和流通也就無(wú)從談起。既然基本藥物是治療“常見病、多發(fā)病”的“安全有效”的藥物，那么在臨床上盡可能多地使用基本藥物，也是合理使用藥物的一種體現(xiàn)。

然而，中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度結(jié)構(gòu)扭曲了醫(yī)生們的處方行為。原有的基本藥物制度在中國(guó)形同虛設(shè)，最為根本的原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍不愿意為患者推薦相對(duì)物美價(jià)廉的基本藥物，而是推薦價(jià)格相對(duì)較高的藥物。如果不根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度根源，新版基本藥物目錄，無(wú)論多么科學(xué)合理，也難免成為一紙空文。

問題在于，目前的有關(guān)政策對(duì)根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的治標(biāo)治本之道均沒有明確，而只是規(guī)定：“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

“全部配備、使用”這樣的措辭可有兩種解釋：其一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能使用(銷售)基本藥物；其二是這些機(jī)構(gòu)應(yīng)全部備齊基本藥物，但也可以使用(銷售)其他藥品。如果依照第一種嚴(yán)格的解釋來(lái)執(zhí)行，如果新版基本藥物目錄中的藥品種類不多，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥選擇權(quán)將會(huì)降低，不利于吸引患者就醫(yī)拿藥。實(shí)際上，正是這一點(diǎn)曾經(jīng)引起各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛關(guān)注和憂慮。這一次，基本藥物制度的實(shí)施方案有助于消除這一憂慮，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用非基本藥物開辟了足夠的空間。這是一大進(jìn)步，但同時(shí)也留下了如何激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的難題。

為了解決這一難題，有關(guān)部門傾向于采用行政化的手段，即強(qiáng)制性規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的比例。但是，這樣的措施恐難奏效。關(guān)鍵在于比例的高低如何定。定高了，那將極大地限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者的用藥選擇權(quán)；定低了，那就沒有實(shí)質(zhì)意義，因?yàn)楣⑨t(yī)院其實(shí)也在大量使用基本藥物，只不過傾向于使用較貴的基本藥物而已。

第三大挑戰(zhàn)就是基本藥物的供應(yīng)保障體系。在這一點(diǎn)上，基本藥物制度的實(shí)施方案可以概括為八個(gè)字：集中招標(biāo)、統(tǒng)一配送。在集中招標(biāo)這一環(huán)節(jié)，基本藥物與非基本藥物(尤其是醫(yī)保用藥)其實(shí)沒有什么差別。

需要指出的是，現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)并不是藥品集中采購(gòu)。各地的集中招標(biāo)，其實(shí)是對(duì)市場(chǎng)上流通的藥品進(jìn)行二次篩選，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)設(shè)立“二次市場(chǎng)準(zhǔn)入”。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品消費(fèi)終端占據(jù)了約70％的份額，多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)為了進(jìn)入這一市場(chǎng)，在各地的招標(biāo)上投入大量人力物力，“公關(guān)費(fèi)用”扶搖直上。這些成本最終都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到患者及其付費(fèi)者醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

要改革這種“只招標(biāo)、不采購(gòu)”的藥品集中招標(biāo)體制，可以考慮建立以各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的集中采購(gòu)模式。既然基本藥物目錄納入各地的醫(yī)保用藥目錄，而且報(bào)銷比重很高，那就意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)是基本藥物的實(shí)際埋單者。由埋單者組織集中采購(gòu)，這是天經(jīng)地義的事情，也有助于把藥品的價(jià)格降下來(lái)。實(shí)際上，一些省份的新醫(yī)改實(shí)施方案，在這一點(diǎn)上進(jìn)行了有益的探索。