姚　迪

摘要：30年來，醫(yī)療改革一直作為關(guān)乎民生的大事被政府和各界人士所關(guān)注。文章從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述、歷史進(jìn)程和現(xiàn)狀三方面分析，并根據(jù)09年的新醫(yī)改政策提出了我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未來幾年的發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；中國特色；改革

三十年的改革開放給我們帶來了無數(shù)機(jī)遇與挑戰(zhàn)，同時(shí)也讓政府在職能轉(zhuǎn)變的同時(shí)越來越關(guān)注民生問題。黨的十六大提出，政府將在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上更加注重社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，注重生活質(zhì)量的改善和健康水平的提高。眾所周知，遠(yuǎn)古至今無數(shù)燦爛文化都是由人類勤勞的雙手創(chuàng)造的，而健康的體魄更是人類傳承歷史、開創(chuàng)未來的物質(zhì)基礎(chǔ)。我黨也正是意識(shí)到了這一點(diǎn)，因此在十七大報(bào)告中明確了要“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。

鑒于我國特殊的歷史因素和中國特色社會(huì)主義發(fā)展道路，20年之久的中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一度步履維艱，而距上一輪98年的醫(yī)療改革也已有10年。經(jīng)過了3年的籌備，我國新醫(yī)改方案終于破繭而出，首次披露的8500億的高額投入更給處在全球經(jīng)濟(jì)寒冬的中國民眾帶來了一屢鼓舞人心的暖意。改革的方向包括“健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、加快建設(shè)醫(yī)療保障體系、建立健全藥品供應(yīng)保障體系、建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制”等，而我將針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一方面進(jìn)行闡述：

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

在人類面臨的眾多風(fēng)險(xiǎn)中，疾病風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)系到人類基本生存問題的最關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)問題，因此各個(gè)國家都將保證居民健康規(guī)定在憲法中，并將其豐富和發(fā)展，形成一套社會(huì)醫(yī)療保障體系。作為以保障居民平等的健康權(quán)利為目的的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，一般都是由政府負(fù)責(zé)推動(dòng)和管理的。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是保險(xiǎn)的一種，它具有保險(xiǎn)“一人為眾，眾人為一”的互助性基本特征。《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論》中提到“從世界各國的實(shí)踐來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國家、單位(雇主)和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同意料需求得群體的資金集中起來進(jìn)行再分配，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?！庇捎诩膊★L(fēng)險(xiǎn)的特殊性、復(fù)雜性和廣泛性，一般商業(yè)保險(xiǎn)無法或不愿意承擔(dān)此風(fēng)險(xiǎn)。因此，作為國家權(quán)利機(jī)構(gòu)的政府將這一風(fēng)險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇之中。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在保險(xiǎn)的目的、對(duì)象、關(guān)系、負(fù)擔(dān)和給付及標(biāo)準(zhǔn)方面都不同于商業(yè)保險(xiǎn)，并且還有其自身的特點(diǎn)：首先，由于造成疾病的原因各不相同、人類已知的疾病種類繁多，醫(yī)、患、保的權(quán)利義務(wù)關(guān)系復(fù)雜，醫(yī)療保健服務(wù)供需關(guān)系難以預(yù)測(cè)等原因，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有復(fù)雜性；其次，疾病是每個(gè)個(gè)體和家庭都無法規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)，因而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有普遍性；再次，醫(yī)患雙方都無法對(duì)突發(fā)性的、多次卻各不相同的疾病的預(yù)測(cè)和費(fèi)用無法控制，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就有了費(fèi)用難以控制性；最后，我們都知道，疾病的發(fā)生往往是隨機(jī)且突發(fā)的，同一種疾病還有可能重復(fù)性發(fā)作，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有短期性和經(jīng)常性。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是一種社會(huì)財(cái)富的再分配，通過發(fā)揮其保證公民利益公平有效的協(xié)調(diào)功能、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和各種利益關(guān)系的控制功能、引導(dǎo)參保人員的制導(dǎo)功能、促進(jìn)人力資本水平發(fā)展的推動(dòng)功能、為國民提供醫(yī)療保健服務(wù)的服務(wù)功能，來對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供基本保證，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與完善，體現(xiàn)出社會(huì)的公平效率原則。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革歷史進(jìn)程

自80年代改革開放以來，我國逐步由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向?yàn)樯鐣?huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，體制的轉(zhuǎn)變隨之帶來的是醫(yī)療保障制度的不適應(yīng)性，改革成為歷史的必然。我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革大致可分為以下幾個(gè)階段：

第一階段：公贊醫(yī)療時(shí)期(建國以來至1992年)

機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保制度。由于公費(fèi)醫(yī)療的特殊性，造成了當(dāng)時(shí)“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象，給政府和企業(yè)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，并造成了醫(yī)療資源極大的浪費(fèi)。且當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)覆蓋面狹窄、社會(huì)化程度頗低，公費(fèi)醫(yī)療的弊端日益顯現(xiàn)。后來在1985年左右，國家針對(duì)需方實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施，個(gè)人要承擔(dān)10％——20％的醫(yī)療費(fèi)用，旨在控制國家醫(yī)療費(fèi)用總開支。隨后，國家又針對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(即醫(yī)院)采取了一系列約束措施，如改革支付方式、使提供經(jīng)費(fèi)的政府和享受者所在單位都要承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任等，起到了緩解經(jīng)費(fèi)緊張和企業(yè)間不公平的作用。

第二階段：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)改革時(shí)期(1992年—1998年)

1992年，深圳市在全國率先實(shí)施了職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革，從而拉開了對(duì)我國職工醫(yī)療保障制度進(jìn)行根本性改革的序幕。黨的十四屆三中全會(huì)決定“要在我國建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！睘榧訌?qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，國務(wù)院成立了職工醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組。1994年國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)、基本原則、試點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了充分研究的基礎(chǔ)上，于4月14日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》。直至1994年底，全國已有23個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的380多個(gè)市實(shí)行了大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。1996年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家體改委等四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，通過這次會(huì)議使醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)城市擴(kuò)大到40多個(gè)。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)改革方興未艾，但卻存在著保費(fèi)征繳困難、參保率低、醫(yī)療資源配置不合理等問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革仍將繼續(xù)。

第三階段：醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面推進(jìn)時(shí)期(1998年至今)

1998年11月，中央政治局常委會(huì)討論并通過了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，并研究了有關(guān)政策措施，部署了全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。此項(xiàng)舉措，標(biāo)志著我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入一個(gè)新的歷史階段——我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面開花。當(dāng)年底，全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的職72469，8萬人，退休人員124，1萬人，全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入24，5億元，支出16，5億元。

我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由用人單位和個(gè)人共同繳納的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金則是由社會(huì)統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人賬戶基金兩部分組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則被分成兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。而統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶有著各自明確的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶主要支付小額和門診醫(yī)療費(fèi)用。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)框架建設(shè)已經(jīng)取得了一定成效，但是在98年社會(huì)保險(xiǎn)制度全面發(fā)展以后，我們經(jīng)歷了醫(yī)療改革的“滯漲”期。根據(jù)現(xiàn)狀，我國醫(yī)療保險(xiǎn)存在以下幾點(diǎn)問題：

由于信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于患者而言，有了保險(xiǎn)會(huì)有“不花白不

花”的想法：于是便有了“小病大治，沒病按有病醫(yī)”的現(xiàn)象。對(duì)于醫(yī)院來說，它可以利用自身掌握比保險(xiǎn)方和患者更多信息的優(yōu)勢(shì)，以提供多于必要水平的服務(wù)來獲利，比如本可以用較少費(fèi)用治療的疾病，醫(yī)院卻高成本進(jìn)行治療。又或者，醫(yī)院和患者聯(lián)合起來，共同騙取保險(xiǎn)基金。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理成本高、手續(xù)復(fù)雜。

雖然目前總體上基金做到了收支平衡，但一些問題日益凸顯，參與基金管理的部門和人員過多，手續(xù)也過于繁雜，造成了交易費(fèi)用龐雜、經(jīng)濟(jì)效率低下的后果。部分地區(qū)還出現(xiàn)了收不抵支的現(xiàn)象。

對(duì)部分人群缺乏制度性安排。

目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行范圍已由城鎮(zhèn)職工逐步擴(kuò)大到靈活就業(yè)人員，他們可以就近在所屬社區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)。但原工費(fèi)、勞保醫(yī)療制度遺留的職工家屬和大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)問題還沒有相應(yīng)的制度安排。

無法實(shí)現(xiàn)跨區(qū)就醫(yī)。

由于我國戶籍制度的根源所在，我國醫(yī)保缺乏流動(dòng)性。再加上制度系統(tǒng)是以省為單位建立起來的，附有地方利益關(guān)系，因此跨區(qū)就醫(yī)基本沒有保險(xiǎn)保障。即便是少數(shù)可以實(shí)現(xiàn)跨區(qū)就醫(yī)，也要辦理繁雜的手續(xù)才可實(shí)現(xiàn)。

我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)

正如我國堅(jiān)持走中國特色的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)道路一樣，我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也可以走出一條有中國特色的道路：既要充分利用市場(chǎng)的內(nèi)在競(jìng)爭機(jī)制，又要發(fā)揮政府宏觀調(diào)控的調(diào)節(jié)作用。為降低第三方監(jiān)督的高額成本和解決信息不對(duì)稱造成的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，政府可以利用市場(chǎng)競(jìng)爭機(jī)制，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用更加透明化，以便患者在就醫(yī)時(shí)有更多可選擇的空間。而針對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)少、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)單一的現(xiàn)狀，我們應(yīng)以財(cái)政保障為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)保障的可及性，利用社會(huì)主義優(yōu)越性對(duì)個(gè)人提供連續(xù)無縫的縫康保障。另外，我國應(yīng)繼續(xù)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)二元性問題，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已取得一定成果的基礎(chǔ)上，加大財(cái)政投入力度，盡可能的提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)投入在總投入中的比例，以降低農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在管理體系方面，要盡量精簡機(jī)構(gòu)，降低制度和交易成本，使管理趨向靈活調(diào)控、科學(xué)簡約。

在新出臺(tái)的醫(yī)改方案中，國家在未來三年內(nèi)將投入8500億用于改革，其中有3900億投入到醫(yī)療保險(xiǎn)中。在每年1300億的投人中，大部分將用于參保者參加新型農(nóng)村合作于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)貼，力爭在3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保率提高到90％以上，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋。在這個(gè)欲覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)改基調(diào)早已明確，多項(xiàng)醫(yī)改措施重在打造和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)職能。此外，國家也將“醫(yī)療救助投入”和“困難企業(yè)職工參保補(bǔ)助”納入醫(yī)保投入方案之中，旨在保障城鄉(xiāng)低保人群和困難企業(yè)的職工的就醫(yī)權(quán)益。

相信在未來的3年中，政府會(huì)充分發(fā)揮中國特色，利用社會(huì)主義優(yōu)越性，使我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系得到進(jìn)一步完善和發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡臍v史性轉(zhuǎn)變。

參考變獻(xiàn)

1于建華：《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的基本設(shè)想》

2孫洛平：《市場(chǎng)競(jìng)爭性和我國的醫(yī)療體制改革——經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的醫(yī)療體制改革模式》

3王世玲、陳培嬋：《專訪北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授、北大醫(yī)改課題組成員李玲》

4張曉、劉蓉：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論》，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2004年1月

5勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所：《醫(yī)療保險(xiǎn)熱點(diǎn)難點(diǎn)問題研究》，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005年10月