馬斐飛　於利剛　熊琴芳

[摘要] 目的:分析剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血發(fā)生的原因與相應(yīng)處理。方法:對2007年4月～2008年6月就診于我院的4 482例剖宮產(chǎn)患者中,術(shù)中出血量≥1 000 ml的48例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果:48例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因主要是子宮收縮乏力和胎盤因素,出血量1 000～1 499 ml者40例;1 500～2 000 ml者5例;≥2 000 ml者3例。結(jié)論:剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因很多,但主要為子宮收縮乏力和胎盤因素,術(shù)中正確使用宮縮劑、及時縫合和壓迫止血可減少出血,B-lynch縫合以及介入治療可明顯減少子宮切除,降低孕產(chǎn)婦死亡率。術(shù)前識別出血的高危因素,有助于減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R71 [文獻標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-239-02

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥,是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一,在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位。剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的有效措施,而剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見且嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生,病情危急、進展迅速,常危及產(chǎn)婦生命,必須分析原因,迅速采取有效的止血措施。對2007年4月～2008年6月就診于我院的4 482例剖宮產(chǎn)患者中,術(shù)中出血量≥1 000 ml的48例患者的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2008年6月,我院因各種原因行剖宮產(chǎn)術(shù)4 482例,剖宮產(chǎn)率為55.84%,發(fā)生產(chǎn)后出血185例。出血量≥1 000 ml者48例。本組產(chǎn)婦平均年齡(26.47±4.57)歲;初產(chǎn)婦29例,經(jīng)產(chǎn)婦19例;孕次為1～9次,孕周為(32+3～42+4)周。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為:前置胎盤16例;巨大兒6例;社會因素5例;重度子癇前期5例;瘢痕子宮3例;持續(xù)性枕后位和枕橫位3例;胎盤早剝3例;雙胎3例;胎兒窘迫2例;妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1例;橫位1例。剖宮產(chǎn)采用腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉,均采取下腹部橫切口、子宮下段弧形切口行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2方法

計算出血量,采用:①容積法:術(shù)中吸盡羊水后吸引瓶內(nèi)計數(shù);②面積法:術(shù)中使用的紗布數(shù)量及血濕潤紗布面積,血濕面積按10 cm×10 cm=10 ml計算;③稱重法:術(shù)中置產(chǎn)墊,按1.05 g相當(dāng)于1 ml血液的標(biāo)準(zhǔn)推算出血量。

2結(jié)果

48例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血,出血量1 000～1 499 ml的40例;1 500～2 000 ml的5例;≥2 000 ml的3例。其中,子宮收縮乏力25例,占52.08%;前置胎盤及胎盤粘連21例,占43.75%;切口撕裂2例,占4.17%。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因,我院以子宮收縮乏力和胎盤因素為主。由于對血小板減少、妊娠期高血壓疾病、宮內(nèi)感染等疾病的重視,及時診斷與處理,我院無一例孕產(chǎn)婦因凝血功能異常發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血。48例剖宮產(chǎn)大出血患者近期合并貧血48例;占100%;產(chǎn)褥感染5例,占10.42%;切口感染及切口脂肪液化4例,占8.33%。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的有效措施,歐美國家的剖宮產(chǎn)率為20%～30%,而我國局部地區(qū)的剖宮產(chǎn)率高達60%以上。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率明顯高于陰道分娩,危害極大。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理,一直被視為棘手的問題,如不盡早止血,一旦出現(xiàn)凝血功能障礙,最后將被迫行子宮切除術(shù)。子宮不單是激素的靶器官,而且本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì),如前列腺素、泌乳素、松弛素等,參與許多生殖生理變化,且卵巢血供的50%來源于子宮動脈卵巢支[1]。如將子宮切除,即使保留卵巢,冠心病發(fā)病率也比子宮完整的正常婦女高3.3倍,更年期綜合征提早出現(xiàn)。生育年齡的婦女切除子宮、喪失生育能力及無月經(jīng)來潮對其生理及心理損害極大。因此,有效、迅速的治療術(shù)中出血非常重要。

3.1子宮收縮乏力出血

子宮收縮乏力歷來都是產(chǎn)后出血的首要因素。加強子宮收縮至關(guān)重要,按摩子宮和縮宮素的應(yīng)用是第一步,也是阻擋大出血的關(guān)鍵一步。藥物的應(yīng)用仍是臨床不可缺少的手段,縮宮素在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸所滅活及清除,體內(nèi)半衰期僅3～4 min?？s宮素僅能刺激子宮上段收縮,減少子宮的血流量,在受體位點飽和后,增加藥物劑量將不再起作用,大劑量的縮宮素可導(dǎo)致水中毒。術(shù)中使用縮宮素后子宮收縮未見好轉(zhuǎn),可使用欣母沛。欣母沛是美國20世紀90年代末研制合成的卡前列素與氨丁三醇1∶1的化合物,成鹽增加了卡前列素的水溶性,使吸收增加,用量減少。其對妊娠子宮平滑肌有強烈的收縮作用[2],子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用。欣母沛的臨床作用有三個方面,第一是鈣離子的載體,第二是抑制腺苷酸環(huán)化酶,第三是刺激縫隙連接的形成。使子宮有力、協(xié)調(diào)地收縮,起到止血的作用。欣母沛宮體注射后吸收進入血液循環(huán)的速度快,15 min后卡前列素氨丁三醇達到最高濃度,具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用。如藥物治療效果不佳,雙手加壓子宮體,子宮出血明顯減少,可考慮B-Lynch縫合術(shù),是由英國Milton Keynes醫(yī)院報道的一種外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法,技術(shù)簡單,術(shù)中控制出血迅速且安全可靠[3]。此法并非動脈血供完全中斷而止血,而是由于動脈壓降低,血流明顯減慢加上受到縱向壓縮,交織于子宮肌纖維間的子宮壁間血管、血竇被動關(guān)閉,易于使血液凝固成血栓而止血[4],故不會導(dǎo)致子宮缺血壞死。我院12例患者行B-lynch縫合術(shù),止血效果明顯。如術(shù)中雙手加壓子宮體,子宮出血無明顯減少,可考慮行介入治療。我院采用介入治療進行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)獲得止血效果。我院3例出血在1 500 ml以上的患者行介入治療,得以保全子宮。

3.2 胎盤因素引起出血

由于近年來對子宮收縮乏力因素的重視,術(shù)前、術(shù)中預(yù)防及處理,產(chǎn)后出血率已大大減少。而胎盤因素尤其是前置胎盤在剖宮產(chǎn)出血原因中顯得越來越突出。分析其原因,可能與以下因素有關(guān):①當(dāng)前置胎盤種植在子宮下段前壁時,在此處切開子宮易損傷胎盤;②胎兒、胎盤娩出后,由于子宮下段菲薄,胎盤種植部位血管豐富,子宮缺乏有力的收縮,既不能使附著胎盤完全剝離,又不足以使胎盤剝離面血竇縮緊閉合,故可發(fā)生產(chǎn)后大出血而難以控制。近年來由于初產(chǎn)婦行宮腔操作的比例增加,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎和內(nèi)膜受損的機會增加。同時,刮宮產(chǎn)率的增高,瘢痕子宮的形成,妊娠時易發(fā)生前置胎盤及胎盤粘連。而剖宮產(chǎn)是臨床處理前置胎盤的急救措施與適時分娩的主要手段。48例術(shù)中大出血中有45例有流產(chǎn)史,因此要加強計劃生育教育,推廣避孕節(jié)育,防止多孕、多產(chǎn)、多次宮腔手術(shù)及降低剖宮產(chǎn)率,以減少前置胎盤的發(fā)生。

3.3 子宮切口因素引起的出血

子宮下段切口撕裂的治療。如有撕裂,迅速鉗夾切緣,辨清撕裂部位,恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu),遇到血管出血處,先行單獨縫扎再縫合裂口遠端,術(shù)中注意不損傷周圍組織,特別是輸尿管。正確掌握手術(shù)時機,子宮切口位置適當(dāng),子宮下段的切口大小應(yīng)足夠胎頭順利娩出,在未臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)時若下段形成差,切口兩端可向上弧形剪開,以延長切口長度,產(chǎn)程長、下段菲薄者為防止推膀胱腹膜反折時致下段靜脈叢出血或切口撕裂,可不剪開膀胱腹膜反折,在其上方1 cm處作切口以避免子宮下段出血。

產(chǎn)后出血一旦發(fā)生,可能會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥,住院時間可能會延長,垂體可能會受影響,導(dǎo)致乳汁分泌延遲或不分泌,更為嚴重的是可能會出現(xiàn)垂體梗死及孕產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后出血嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及生命安全,能否及早預(yù)防及采取有效措施直接關(guān)系到搶救的成功及產(chǎn)婦的預(yù)后。識別出血的高危因素尤為重要[5-7]。子宮張力過大,如多胎、羊水過多、巨大兒;影響子宮收縮力的因素有多產(chǎn)、大劑量或長時間的縮宮素引產(chǎn)、產(chǎn)程過長、感染存在;子宮形態(tài)異常包括子宮畸形、子宮肌瘤、臀位或橫位影響子宮下段形成;胎盤異常有胎盤前置、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤早剝;存在妊娠并發(fā)癥如重度子癇前期、急性脂肪肝。如果能有效地采取預(yù)防措施,對減少產(chǎn)后出血可起到事半功倍的效果。

產(chǎn)后出血的防治關(guān)鍵是:及早認知高危因素和及早識別出血,注意控制出血和補充血容量,做好母體監(jiān)控,及早糾正凝血功能異常,還應(yīng)擁有多種的止血措施。

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(收稿日期:2009-03-02)