王　虹　魏代英

[摘要] 目的:探討應用藥物甲氨蝶呤(MTX)保守治療重復異位妊娠的臨床效果。方法:對58例非破裂重復異位妊娠均采用MTX靜脈化療,其中9例加用米非司酮治療。結果:58例重復異位妊娠保守治療全部成功,其中,39例1個療程MTX化療血β-HCG下降至正常,4例2個療程MTX化療痊愈,7例第2個療程聯(lián)合米非司酮治療成功。結論:采用MTX靜脈化療或聯(lián)合米非司酮治療重復異位妊娠是簡單易行的方法,值得在臨床應用,但應注意適應證。

[關鍵詞] 重復;異位妊娠;保守治療

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(b)-159-02

Repeat ectopic pregnancy clinical analysis of conservative treatment

WANG Hong, WEI Daiying

(Department of Gynecological of Humen Chinese Medicine Hospital,Dongguan City,Dongguan523900, China)

[Abstract] Objective: To explore the application of the drug methotrexate (MTX) conservative treatment the clinical effects of repeated ectopic pregnancy. Methods: 58 cases of repeated non-ruptured ectopic pregnancy were intravenous MTX chemotherapy, nine cases of plus mifepristone treatment. Results: 58 cases of repeated ectopic pregnancy conservative treatment was successful in all, including 39 cases of a course of chemotherapy MTX blood β-HCG dropped to normal, 4 cases of carbuncle of the two MTX treatment were recovered and seven cases of the first two courses United mifepristone treatment success. Conclusion: The use of intravenous MTX chemotherapy or United mifepristone treatment of recurrent ectopic pregnancy is a simple and easy method, it is worth in the clinical application, but attention should be payed to the indications.

[Key words] Repeat;Ectopic pregnancy;Conservative treatment

重復異位妊娠是指首次異位妊娠經手術或保守性治療后,再次在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內妊娠者[1]。異位妊娠是婦科常見的急腹癥,對婦女的身心造成極大的傷害,也是引起產婦死亡的重要原因之一,近年來發(fā)病率日見增多。治療方式的選擇決定其輸卵管的去留及今后的生育機會,因此,該病的早期、及時、正確診斷極為重要。我院2004年1月～2006年12月共收治重復異位妊娠58例,采用藥物保守治療,現(xiàn)報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

選自2004年1月～2006年12月我院收治的異位妊娠806例,其中,58例為重復異位妊娠,發(fā)病率7.2%,58例為非破裂型。孕次2～6次,平均3.3次,有1例為連續(xù)3次異位妊娠。發(fā)病年齡20～42歲,平均年齡29.6歲。兩次異位妊娠間隔時間3.5個月～6年。停經<6周者37例,停經6～7周者13例,停經7～8周8例。58例中39例有不規(guī)則陰道流血。刮宮次數1～4次,平均2.5次。藥物流產次數0～3次,平均1.3次。未產婦37例,經產婦21例。有人工流產史43例,剖宮產史9例,闌尾炎手術史6例。58例患者中,放置宮內節(jié)育器31例,安全期避孕5例,未采取節(jié)育措施22例。有停經史50例,停經天數35～80 d,下腹痛49例,不規(guī)則陰道流血46例,尿HCG均為陽性,B超提示盆腔包塊37例,腹腔積液45例。所有患者血β-HCG值均升高。

1.2診斷依據

診斷依據主要根據病史、臨床癥狀和體征,結合妊娠試驗、后穹隆穿刺、陰道B超、診斷性刮宮等。盆腔炎27例,不孕癥20例。血HCG檢查可疑或不同程度升高。陰道彩超示宮內無孕囊,附件區(qū)可見完整孕囊樣回聲,或子宮角見典型孕囊,可見胚芽及胎心搏動;血β-HCG>50 U/ml。所有患者均收入院密切觀察,作好隨時行剖腹探查的準備。

1.3方法

58例均為符合早期輸卵管妊娠,并要求保留生育功能的年輕患者,而且符合以下條件[2-3]:①無藥物治療禁忌證;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產,輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm;③血HCG<1 500 U/L;④無明顯內出血,且患者堅決要求行藥物保守治療。以甲氨蝶呤為主進行病灶局部或肌內注射。58例患者有生育要求且符合保守治療條件而行甲氨蝶呤(MTX)藥物保守治療,采用MTX 20 mg/d靜脈注射,5 d為1個療程,58例患者共14個療程,其中55例獲成功,3例保守治療失敗,后改為手術治療。

2結果

妊娠<6周37例中有33例,1個療程β-HCG下降至正常;4例2個療程達痊愈。妊娠6～7周13例中有10例1個療程MTX化療成功,3例需2個療程治愈。妊娠7～8周(包括1例宮角妊娠)8例和妊娠6~7周2例在施行第二療程MTX化療時加服米非司酮50 mg,bid,2 d,共200 mg,達到治愈。本組未見明顯副反應。

3討論

隨著異位妊娠的增多,重復異位妊娠的發(fā)生率也隨之增加,我院收治重復異位妊娠58例,占同期異位妊娠806例的7.2%,且重復異位妊娠的發(fā)生時間間隔在3年以內。

3.1重復異位妊娠的發(fā)病因素

重復異位妊娠絕大多數為輸卵管妊娠,發(fā)生在卵巢者較少,本研究中58例重復異位妊娠均發(fā)生在輸卵管。近年來異位妊娠的發(fā)病率不斷提高,一般認為與盆腔炎癥性疾病、性傳播疾病、計劃生育手術應用有關[4]。最常見的是輸卵管炎或盆腔炎,炎癥可導致輸卵管損害、粘連,使輸卵管的結構異常和功能發(fā)生障礙。詢問病史,患者常有人工流產史、放置宮內節(jié)育器及剖宮產史等。本組58例重復異位妊娠者中,有人工流產史43例、放置宮內節(jié)育器 31例、剖宮產史9例,表明以上因素均可不同程度地引起輸卵管的損傷或炎癥。前次異位妊娠經過藥物保守治療或手術治療均可能引起輸卵管管腔狹窄、部分粘連或管壁的部分扭曲,致使輸卵管通而不暢。盆腔衣原體、支原體感染是異位妊娠的病因之一[5]。淋菌、衣原體、支原體引起的輸卵管炎常累及黏膜,導致輸卵管腔粘連,外觀卻不能反映管腔內粘連。盆腔感染常累及雙側輸卵管,所以異位妊娠手術后保留的一側輸卵管常常成為重復異位妊娠的隱患。另外,盆腔炎癥性疾病及盆腔手術均可引起盆腔不同程度的粘連,使輸卵管活動受限,也是異位妊娠高危因素之一?？傊?重復異位妊娠在病因及治療上均有一定的特殊性,臨床醫(yī)師應給予足夠的重視,特別是對患側輸卵管的處理,應采取慎重態(tài)度,盡量減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2重復異位妊娠的早期診斷

重復異位妊娠的診斷仍然是根據停經史、陰道不規(guī)則流血、腹痛、盆腔包塊,并結合HCG及B超確定,但臨床上仍有誤診的可能。本組3例出現(xiàn)誤診,2例誤診為慢性盆腔炎急性發(fā)作,1例誤診為月經不調、痛經,故婦科醫(yī)生應加強對已患過異位妊娠者發(fā)生重復異位妊娠的認識。對已有異位妊娠史的患者,尤其是有盆腔炎癥或盆腔手術者,出現(xiàn)類似異位妊娠的癥狀時,仍要考慮重復異位妊娠發(fā)生的可能。只有早期診斷,在輸卵管未破裂的情況下,特別是對于有生育要求的患者,才能創(chuàng)造機會行藥物保守治療或保守性手術治療,保留輸卵管。

3.3重復異位妊娠的臨床表現(xiàn)特點

重復異位妊娠的臨床表現(xiàn)與首次異位妊娠相似,無明顯特殊性,表現(xiàn)主要有停經史、不規(guī)則陰道流血、腹痛及盆腔包塊等。臨床上可根據病史、臨床表現(xiàn)、B超檢查及血、尿HCG等輔助檢查手段明確,對于育齡婦女,出現(xiàn)停經、陰道流血和腹痛,均應首先排除異位妊娠,對短時間難以明確診斷的患者應動態(tài)觀察HCG及B超變化。

3.4重復異位妊娠的保守治療

隨著診斷技術的提高,及時發(fā)現(xiàn)早期異位妊娠已成為可能,重復異位妊娠的治療原則與異位妊娠相同,對其進行保守性治療的幾率也隨之增加。保守治療是指通過病灶清除、局部注藥或采取其他理化措施去除或殺死胚胎,而保留患側輸卵管等生殖器官的治療方法,其目的是為患者提供再次妊娠的機會。對于患者有生育要求的可采用保守治療,以盡量保留輸卵管,但必須嚴格掌握適應證。約1/3的異位妊娠患者可再次發(fā)生異位妊娠,且常發(fā)生于對側輸卵管。如何預防重復異位妊娠,值得探討。從本組資料可知,以未生育者多見。所以首次異位妊娠的處理尤為重要,對再生育要求的患者可采取非手術治療。資料[6]顯示,初次異位妊娠治療后發(fā)生重復異位妊娠以非手術治療組發(fā)生率最低,此法創(chuàng)傷小,能較好保留育齡婦女的生育能力。在早期治療方法的選擇上,筆者認為應以藥物保守治療為主。因藥物治療可避免手術造成的瘢痕及周圍組織粘連,輸卵管壁損傷小,恢復期短,提高了將來的生育率,尤其適合于年輕要求生育的婦女。MTX是一種抗代謝藥物,妊娠時滋養(yǎng)葉細胞對其非常敏感[7],MTX治療異位妊娠可保留患者的生育能力和宮內受孕機會,適合于渴望妊娠的婦女。由于采用米非司酮保守治療,發(fā)生部位不詳,因此,藥物保守治療過程中動態(tài)監(jiān)測血β-HCG值,嚴密觀察患者的生命體征非常重要。從我院資料及以后對非破裂型異位妊娠保守治療經驗中發(fā)現(xiàn),當血β-HCG下降<100 U/ml時,破裂出血的危險性大大降低,可出院觀察,因此筆者采用了這個標準,決定是否作第二次化療。本資料58例中有3例治療后出現(xiàn)破裂需手術。

3.5重復異位妊娠的預防

異位妊娠發(fā)病原因復雜,通常是由多種因素所致。主要是防治盆腔炎癥性疾病和性傳播疾病;對已患異位妊娠的患者給予保健指導,對輸卵管通而不暢者應勸其待輸卵管治療通暢后再考慮孕育問題;對于首次異位妊娠患者,要根據患者有無生育要求、輸卵管破壞情況及患者一般情況選擇是否行保守性手術;同時應嚴格掌握異位妊娠保守治療的指征,對無生育要求的患者應切除患側輸卵管,行輸卵管切除術要嚴格按正規(guī)方式行全輸卵管切除術;另外,妊娠次數的增加導致子宮內膜受損,發(fā)生感染及異位妊娠的可能性也增加了,應采取科學的避孕方法,降低重復異位妊娠的發(fā)生率。加強衛(wèi)生教育,嚴格掌握各類計劃生育及盆腹腔手術指征,積極徹底地治療盆腔感染性疾病,是減少異位妊娠的重要手段。異位妊娠一旦發(fā)生,應盡量做到早診斷、早治療,為有效預防重復異位妊娠創(chuàng)造條件。

[參考文獻]

[1]魏璐,杜或華,魏素梅.重復異位妊娠的病因探討[J].中華醫(yī)學與健康,2007,4(2):24.

[2]羅綺薇.94例重復異位妊娠發(fā)生率的臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,8(3):235.

[3]朱雅云.28例重復異位妊娠臨床分析[J].實用醫(yī)藥雜志,2006,23:436.

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[5]王素娟.重復異位妊娠臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2006,27(21):78.

[6]陶群.重復異位妊娠的病因及預防措施探討[J].醫(yī)學理論與實踐,2003,16(4):391.

[7]崔鴻元.30例重復異位妊娠臨床分析[J].上海醫(yī)學,2003,26(10):717.

(收稿日期:2009-03-11)