潘德華　李冬云

[摘要] 對(duì)29例急性腎功能衰竭患兒進(jìn)行腹膜透析(PD)152例次,發(fā)生主要并發(fā)癥有引流不暢、腹膜透析管堵管、腹痛、腹膜炎及腹脹,分析原因有纖維蛋白及血塊堵塞、腹透管移位、受壓、扭曲、大網(wǎng)膜粘連、透析液溫度過(guò)高或過(guò)低、滲透壓過(guò)高、酸堿度不當(dāng)以及感染、腸蠕動(dòng)減少等多種因素。經(jīng)合理對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn),順利完成PD治療。

[關(guān)鍵詞] 小兒;腹膜透析;并發(fā)癥;觀察;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.72[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(b)-090-02

腹膜透析(PD)是治療急慢性腎功能衰竭、急性藥物及毒物中毒的最有效方法之一。小兒由于血液通路的建立等方面的因素影響,血液透析較成人困難得多,因此,腹膜透析在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用顯得尤為重要。與血液透析相比,腹膜透析具有操作簡(jiǎn)便、不需復(fù)雜的設(shè)備、費(fèi)用低、安全有效,且可在家進(jìn)行透析等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)已作為小兒患者的首選方法在我院廣泛開(kāi)展。2006年7月～2008年6月對(duì)29例急性腎功能衰竭患兒實(shí)施腹膜透析治療共152例次,取得滿(mǎn)意治療效果。現(xiàn)將腹膜透析過(guò)程中易出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

29例住院患兒,男23例、女6例,年齡7個(gè)月~13歲。原發(fā)病為溶血尿毒綜合征7例,泌尿系感染11例,慢性腎炎并慢性腎功能衰竭2例,急性腎炎5例,腎病綜合征2例,藥物中毒2例,全部病例均具備腹膜透析適應(yīng)證。

1.2 PD的原理

腹膜透析是利用人體天然的半透膜——腹膜作為透析膜。參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和微血管。它們的基膜通透性很強(qiáng),允許分子量≤15 000物質(zhì)通過(guò)基膜。大分子物質(zhì)能從毛細(xì)血管和微血管逸出,而不能從外面進(jìn)入血液內(nèi)。腹膜透析時(shí)腹膜血管和透析液之間可透過(guò)物質(zhì),依濃度梯度從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng),而水分則按滲透梯度從滲透濃度低的一側(cè)流向滲透濃度高的一側(cè),間歇不斷地更換透析液,可使代謝廢物及時(shí)地清除,血液中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充,從而達(dá)到糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡的目的。濃度差越大則彌散速度越快。腹膜對(duì)某物質(zhì)清除的速度與腹膜兩側(cè)物質(zhì)濃度梯度及分子量的大小有關(guān),分子量越小,越易被清除。調(diào)整葡萄糖濃度可增減透析液的滲透壓,使用高滲透析液可增加超濾作用。

1.3 PD的方法

我院采用的腹透管為兒童型Tenckhoff雙cuff管,長(zhǎng)30 cm,內(nèi)徑為1.8 cm,連接系統(tǒng)為雙聯(lián)系統(tǒng)。腹透液為2.5%或1.5%袋裝產(chǎn)品,每袋2 L,根據(jù)水腫程度選擇或調(diào)整透析液的濃度為4%、2.5%或1.5%,根據(jù)血鉀濃度調(diào)整透析液中鉀含量。本組29例患兒均采用日間間歇性腹膜透析(IPD),急重期(2～3 d)每次透析液用量為30～40 ml/kg,每次留腹30～60 min,每天6～10次。平穩(wěn)期(4～10 d)每次透析液用量為40～50 ml/kg,留腹120 min,每天6～8次。恢復(fù)期(7～20 d)留腹120～180 min,每天3～4次。透析完畢時(shí)用碘伏帽封閉管口,夜間干腹至第2天透析。

1.4并發(fā)癥的發(fā)生情況

本組患兒共腹膜透析152例次,其中發(fā)生腹透管引流不暢14例次,占9.2%;腹痛10例次,占6.6%;腹脹8例次,占5.3%。

2并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 引流不暢或腹膜透析管堵塞

在本組PD中占首位,主要為單向阻滯,即液體可進(jìn)入,但流出不暢,發(fā)生雙向阻滯者較少。發(fā)生的主要原因是纖維蛋白或血塊堵塞、腹透管移位、受壓、扭曲、大網(wǎng)膜粘連等?？刹扇∫韵麓胧?①保持管道通暢,避免受壓、扭曲及反折。②改變患兒體位,按摩腹部,促使管腔漂移。③在透析過(guò)程中,盡量提高透析液的高度。④排空膀胱。⑤可向腹透管內(nèi)注入肝素鈉、生理鹽水、透析液等,可使堵塞透析管的纖維塊溶解。

2.2 腹痛

在本組PD中占第二位,與透析液溫度(過(guò)高或過(guò)低)、滲透壓過(guò)高、酸堿度不當(dāng)、透析液灌入或排出速度過(guò)塊及腹膜炎等因素有關(guān)。措施:①?lài)?yán)格掌握好透析液溫度,將袋裝透析液加熱至37℃為宜。②保持引流液通暢。③適當(dāng)調(diào)整透析管的位置。④可熱敷或輕輕按摩腹部。⑤在透析液中加1%~2%普魯卡因或利多卡因3~5 ml,無(wú)效時(shí)減少透析次數(shù)或縮短留置時(shí)間。

2.3腹膜炎

感染主要來(lái)自透析置管皮膚的出口處,表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、透析液混濁等。措施主要有以下幾點(diǎn):①保持透析置管處敷料干燥,無(wú)滲液、滲血,若有潮濕、污染應(yīng)及時(shí)更換。②PD操作的各個(gè)環(huán)節(jié)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,特別是透析管與透析液接頭銜接處尤應(yīng)做好消毒工作,嚴(yán)防大小便、汗液、嘔吐物等污染透析管。③保持引流袋低于腹腔、防止逆流。④透析液留腹期間應(yīng)夾閉管道。⑤密切觀察體溫變化、腹部有無(wú)壓痛,并仔細(xì)觀察流出液的顏色、性狀及量,如有無(wú)混濁,應(yīng)定期留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。⑥病室每日定期紫外線(xiàn)消毒,每次時(shí)間不應(yīng)少于30 min。29例患兒無(wú)一例發(fā)生腹膜炎,僅2例患兒出現(xiàn)穿刺處皮膚發(fā)紅,涂2.5%碘酊后,2~3 d癥狀消失。

2.4 腹脹

由于小兒腹腔體表面積小,單位時(shí)間內(nèi)透析液量大或透析液速度過(guò)快引起,此外,攝入較多或腸蠕動(dòng)減少也可引起。應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸入透析量,調(diào)整輸入速度,鼓勵(lì)患兒多做深呼吸或下床活動(dòng),并多食富含纖維素食物,還可熱敷或輕輕按摩腹部。

總之,做好小兒腹膜透析并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,使腹膜透析順利完成。

[參考文獻(xiàn)]

[1]易著文.實(shí)用小兒腎臟病手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:657-659.

[2]孫建國(guó),史玉香,于智泉.腹膜透析應(yīng)用的臨床探討及并發(fā)癥的處理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(21):80.

[3]顧平.中國(guó)血液凈化[M].社址:江蘇人民出版社,2005,4(1);637-638.

[4]湯俊達(dá).持續(xù)性不臥床腹膜透析并發(fā)感染性腹膜炎的臨床分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(4):454-455.

[5]於軍蘭,柯春城,素蘭珍.不同健康教育方式對(duì)腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2005,19(2):232-233.

[6]劉曉琴,趙新蓮,蔡國(guó)梅,等.家庭隨訪(fǎng)對(duì)腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(8):710-712.

(收稿日期:2009-06-03)