繆海雄　賴志軍　孫春漢　蔡宏華　郭漢明　謝惠緘

【摘要】 目的 探討胸腰椎骨折椎弓根螺釘松脫的主要原因。方法 對2000年1月至2008年5月采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療的胸腰椎骨折364例，其中有12例術(shù)后椎弓根螺釘出現(xiàn)松脫。結(jié)果 椎弓根螺釘松脫的主要原因與椎弓根螺釘植入技術(shù)、骨質(zhì)疏松、感染、術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。結(jié)論 有效的骨折節(jié)段融合、術(shù)中仔細(xì)操作、預(yù)防感染、正確的康復(fù)鍛煉等，可有效地減少胸腰椎骨折椎弓根螺釘松脫。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；椎弓根螺釘固定術(shù)；松脫

胸腰椎骨折椎弓根螺釘固定術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，此項(xiàng)技術(shù)可恢復(fù)脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性，從而促進(jìn)脊柱融合［1］。隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛開展，失敗病例越來越多，例如術(shù)后椎弓根螺釘出現(xiàn)松脫，已成為脊柱外科醫(yī)生一個較棘手的問題。對2000年1月至2008年5月，本院采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療的胸腰椎骨折364例，其中有12例術(shù)后椎弓根螺釘出現(xiàn)松脫?？偨Y(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組364例，男242例，女122例，年齡18~60歲，平均38歲。按照Denis分型，壓縮骨折78例，爆裂骨折196例，Changce20例，骨折脫位型70例。T₁₁骨折31例，T₁₂骨折115例，L₁骨折185例，L₂骨折18例，L₃骨折10例，L₄骨折5例。

1.2 方法 本組均采用后路切開復(fù)位椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，所用椎弓釘共2184枚，RF釘24例，AF釘36例，CD系統(tǒng)28例，TSRH系統(tǒng)32例，GSS系統(tǒng)94例，USS系統(tǒng)18例，UPASS系統(tǒng)76例，Simo系統(tǒng)56例。椎內(nèi)椎間植骨的112例，橫突間植骨的138例，關(guān)節(jié)突植骨的32例，椎板植骨的20例，未做任何植骨的62例。

1.3 術(shù)后處理 腰背部傷口引流管停留24~48 h后拔除，囑患者早期行雙下肢功能鍛煉，盡可能減少神經(jīng)根粘連的機(jī)會。對于經(jīng)濟(jì)較困難的患者，囑其臥床休息3個月后才能站立行走；對于經(jīng)濟(jì)許可的患者，臥床休息1周后，即可配戴支具站立行走，配戴支具至少3個月。

2 結(jié)果

本組364例均得到隨訪，時間1~5年。隨訪發(fā)現(xiàn)有12例出現(xiàn)椎弓根螺釘松脫，松脫率為3.3%。骨折類型：壓縮骨折2例，爆裂骨折6例，Changce1例，骨折脫位型3例。骨折節(jié)段：T₁₂骨折4例，L₁骨折5例，L₂骨折2例，L₃骨折1例。RF釘2套，AF釘3套，GSS系統(tǒng)2套，UPASS系統(tǒng)2套，Simo系統(tǒng)1套。椎板植骨的2例，未做任何植骨的10例。

3 討論

Steffee等［2］報(bào)道松脫率為6.6%。本組364例椎弓根螺釘中，術(shù)后松脫12例，松脫率為3.3%。分析其松脫原因有如下幾種。

3.1 胸腰椎骨折節(jié)段未形成有效植骨融合 本組12例松脫的病例中，有10例未做任何植骨，而椎板植骨的2例也出現(xiàn)松脫。本組12例病例均行X線檢查示胸腰椎骨折節(jié)段未融合，這與椎弓根螺釘松脫有著密切聯(lián)系。這是因?yàn)樽甸g盤韌帶結(jié)構(gòu)和椎體損傷的嚴(yán)重性，脊柱骨折椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定，只能達(dá)到暫時的穩(wěn)定，并未達(dá)到傷椎骨性結(jié)構(gòu)的良好重建以及脊柱內(nèi)在穩(wěn)定性的恢復(fù)［3］，恢復(fù)骨的強(qiáng)度根本上還需要靠骨自身的愈合，而固定節(jié)段良好的植骨融合，才能使脊柱長期穩(wěn)定，承載脊柱負(fù)荷，從而起到對椎弓根螺釘?shù)谋Ｗo(hù)作用，防止螺釘松脫。此外，對植骨融合處的選擇也是相當(dāng)重要，而椎板植骨的融合效果是幾種后路胸腰椎融合術(shù)中效果最差的，不能有效地防止松脫的發(fā)生［4］。反觀，在椎內(nèi)椎間植骨的112例、橫突間植骨的138例、關(guān)節(jié)突植骨的32例中，全部得到有效融合，均未出現(xiàn)一例椎弓根螺釘松脫現(xiàn)象?？梢?，未形成有效植骨融合是造成椎弓根螺釘松脫的最主要原因。

3.2 手術(shù)操作不當(dāng) 手術(shù)操作得當(dāng)，尤其對準(zhǔn)確地置入椎弓根螺釘是減少松脫關(guān)鍵。本組有3例由于椎弓根螺釘角度不良，使釘尖穿出終板或椎弓根，位置不良，不能使螺釘達(dá)到最佳把持力度，是最終導(dǎo)致螺釘松脫的一個重要因素。術(shù)中反復(fù)修正螺釘位置，多次進(jìn)釘，必然導(dǎo)致釘?shù)赖臄U(kuò)大松動及骨質(zhì)的丟失，破壞了釘骨界面的穩(wěn)定性，容易使術(shù)后椎弓根螺釘松脫。因此，要求術(shù)者必須準(zhǔn)確定位，盡量做到一次進(jìn)針成功。

3.3 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松患者因骨與螺釘界面上的機(jī)械強(qiáng)度明顯較正常人減弱，影響固定效果，容易使螺釘松脫。因此，對此類患者，術(shù)后增加臥床時間，服用鈣片及注射補(bǔ)鈣劑或者在行椎弓根釘棒時應(yīng)用骨水泥加固，有一定效果，最新研究表明，椎體強(qiáng)化具有較好的臨床應(yīng)用前景［5］。

3.4 感染 本組患者多伴有不全癱，且長期臥床，來自泌尿及呼吸道的病菌可經(jīng)血流至局部，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時，則有可能發(fā)生深部感染。本組2例患者術(shù)后傷口發(fā)生深部感染，經(jīng)積極抗感染、置管沖洗等處理，感染控制。6個月后行X線檢查發(fā)現(xiàn)均有兩枚螺釘松脫。因此，預(yù)防感染是防止螺釘松脫的關(guān)鍵。

3.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng) 術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)也是引起椎弓根螺釘松脫的一個重要因素。本組1例患者術(shù)后2周沒有戴支具就下床活動，結(jié)果腰背部有異樣響聲，復(fù)查X線示兩枚椎弓根螺釘松脫。因此，術(shù)后患者康復(fù)鍛煉開始時間、方式及強(qiáng)度均應(yīng)在醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，并且循序漸進(jìn)的完成。主張術(shù)后早期下床活動，但需用支具保護(hù)3個月，3個月后復(fù)查視情況決定是否撤除支具。

總之，椎弓根螺釘松脫是多方面因素引起的，不能片面地看待。應(yīng)該充分認(rèn)識，有效的骨折節(jié)段融合、術(shù)中仔細(xì)操作、預(yù)防感染、正確的康復(fù)鍛煉等，可有效地減少胸腰椎骨折椎弓根螺釘松脫。

參考文獻(xiàn)

［1］ McLain RF,Fry MF,Moseley TA,et al.Lumbar pedicle screw salvage ：pull out testing of three different pedicle screw designs.J Spinal Disord，1995,8：62-68.

［2］ Steffee AD，et al.Segmental spine plates with pedical screw fixation.Clin Orthop,1986,203：45.

［3］ 金才益，曾忠友，徐阿炳，等．胸腰椎骨折單純椎弓根螺釘系統(tǒng)治療的遠(yuǎn)期結(jié)果．中國脊柱脊髓雜志，2002，12(5)：398-399.

［4］ 張貴林，榮國威，丁占六，等．脊柱胸腰段骨折術(shù)后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動的原因分析．中華骨科雜志，2000，8(20)：470-473.

［5］ 翁習(xí)生，邱貴興，李軍偉，等．椎弓根螺釘翻修術(shù)J．中華骨科雜志，2004，24(9)：515-519.