鄂　偉　易東旭　郭廷超　韓士廣

【摘 要】 目的:比較兩種精索靜脈曲張手術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法：選擇117例雙側(cè)精索靜脈曲張的病例，分別行經(jīng)腹股溝切口精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)52例，腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)65例，對兩組病例的術(shù)中經(jīng)過、恢復(fù)過程、術(shù)后效果進(jìn)行對比分析。結(jié)果：兩組術(shù)后經(jīng)腹股溝組復(fù)發(fā)2例，腹腔鏡組無復(fù)發(fā)；兩組治療效果無差異；手術(shù)并發(fā)癥分別發(fā)生3例及1例單側(cè)陰囊水腫；手術(shù)時間經(jīng)腹股溝組明顯少于腹腔鏡組；平均住院時間腹腔鏡組明顯少于經(jīng)腹股溝組。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中解剖更清晰、損傷更小、可分離睪丸動脈，術(shù)后康復(fù)更快。結(jié)論：腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)比開放手術(shù)居優(yōu)勢，尤其對雙側(cè)精索靜脈曲張者。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 精索靜脈曲張； 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張是男性多發(fā)疾病，也是男性不育癥的常見原因之一，尤其是繼發(fā)不育的主要病因之一，手術(shù)仍然是目前主要的治療方法。腹腔鏡技術(shù)在這一疾病上的應(yīng)用，使精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)這一傳統(tǒng)手術(shù)也進(jìn)入了微創(chuàng)時代，并使其療效有了很大的提高。本文對117例雙側(cè)精索靜脈曲張分別采用經(jīng)腹股溝切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)(腹股溝術(shù)式)和腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)(腹腔鏡術(shù)式)進(jìn)行回顧性對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2006年6月~2007年8月共收治雙側(cè)精索靜脈曲張117例，年齡15~46歲，平均27.2歲，均以左側(cè)重、右側(cè)輕。左Ⅲ度者32例，Ⅱ度者64例，Ⅰ度者21例。右側(cè)Ⅱ度者36例，其余均為Ⅰ度。病程2~23年。臨床表現(xiàn)主要為左側(cè)陰囊有墜脹感、隱痛，步行或站立過久則癥狀加重，平臥休息后癥狀可減輕或消失。48例患者無明顯臨床癥狀，因不育來診體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹股溝切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 采用局部麻醉，平臥位，取腹股溝下段斜切口，切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜、提睪肌，打開腹股溝管，游離精索靜脈叢，仔細(xì)分離每支精索靜脈，分別雙重結(jié)扎每支靜脈，平均3~7支不等，中間段切除，確定無漏扎還納精索，縫合提睪筋膜、腹外斜肌腱膜、重建外環(huán)、縫皮。手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（在我院此術(shù)式只用于雙側(cè)） 采用全麻，平臥位，臍窩置入氣腹針，建立CO₂人工氣腹，壓力至13mmHg后拔出氣腹針，臍下作直形切口約1cm，穿入10mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腸管有無損傷后直視下于雙側(cè)腋前線齊下2cm分別穿入5mm Trocar作為操作通道。分別牽拉兩側(cè)睪丸，定位精索，于內(nèi)環(huán)口上3~4cm處沿精索血管表面剪開側(cè)腹膜2~3cm，分離血管，辨認(rèn)精索內(nèi)動脈，游離出精索靜脈血管約2cm，平均1~4支，置入7號絲線，分別于兩側(cè)結(jié)扎精索靜脈血管，間距1cm，不剪斷結(jié)扎線間的血管，探查無遺漏的精索靜脈后8字縫合側(cè)腹膜切口。放氣減壓，取出手術(shù)器械，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組117例(分A組經(jīng)腹股溝切口52例，B組腹腔鏡手術(shù)65例)隨訪1~14個月，術(shù)后超聲檢查精索靜脈A組復(fù)發(fā)2例，B組無復(fù)發(fā)。A組發(fā)生3例右側(cè)陰囊水腫,B組分別發(fā)生1例左側(cè)陰囊水腫，3個月內(nèi)均緩解。B組發(fā)生5例陰囊氣腫，擠壓后1日內(nèi)消失。行腹股溝切口患者，曲張靜脈明顯消失者38例(73.1%)，改善者7例(26.9%)， 52例平均手術(shù)時間25min。平均住院時間8天。行腹腔鏡手術(shù)患者，曲張靜脈明顯消失者48例(73.8%)，改善17例(26.2%)。65例平均手術(shù)時間45min。平均住院時間2.5天。兩組術(shù)后曲張靜脈消失程度比較無明顯差異（P>0.01），平均手術(shù)時間腹股溝術(shù)式組明顯少于腹腔鏡術(shù)式組(P<0.01)，平均住院時間腹腔鏡術(shù)式組明顯少于腹股溝術(shù)式組(P<0.005)。

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，在男性人群中發(fā)病率為10%~15%[1]。盡管有報導(dǎo)邁之靈片對該病有一定的治療作用[2]，但根本的治療方法仍然是手術(shù)。并非所有精索靜脈曲張都需要手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)征的選擇一般遵循以下原則：（1）陰囊墜痛感明顯影響正常工作和生活；（2）有精液改變且通過手術(shù)治療有望獲得自然生育能力的不育癥；（3）查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸有萎縮或軟化，甚至有睪丸因素的內(nèi)分泌變化，以上情況出現(xiàn)需要手術(shù)治療。

可采取的術(shù)式有以下幾種：栓塞療法、經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、精索內(nèi)靜脈分流術(shù)、精索筋膜肌管折疊術(shù)、腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。本文通過對比臨床上十分常用的經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)兩種術(shù)式，著重討論對后者的體會。

精索靜脈曲張手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要有陰囊腫脹、睪丸萎縮。術(shù)后的陰囊腫脹在腹腔鏡術(shù)后亦有一定的發(fā)生率，陰囊腫脹主要由于靜脈回流的暫時障礙和側(cè)支循環(huán)的暫時未建立造成了附睪腫脹和包膜的牽拉痛，也可能是結(jié)扎靜脈內(nèi)膜炎、神經(jīng)炎所致[3]。

經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)為最早使用的傳統(tǒng)手術(shù)。該手術(shù)雖在內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎精索靜脈，但仍易漏扎曲張精索靜脈主干、側(cè)支，使術(shù)后治愈率降低，Orhan[4]等也提出，由于解剖學(xué)特點，該術(shù)式將增加復(fù)發(fā)的可能。另外，睪丸動脈也很難辨認(rèn)。因此，盡管本組尚未發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象，但從理論上講這種術(shù)式可能導(dǎo)致睪丸萎縮的發(fā)生。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)視野廣，操作空間大。術(shù)野無大的血管神經(jīng)及重要器官，操作簡便，結(jié)扎部位高不易損傷輸精管。手術(shù)基本無明顯出血。能否將精索內(nèi)動靜脈集束結(jié)扎，近來探討較多。國內(nèi)越來越多學(xué)者[5,6]認(rèn)為結(jié)扎睪丸動脈不會引起睪丸萎縮，因為睪丸的血供除了由睪丸動脈供應(yīng)外，還有髂內(nèi)動脈分出的輸精管動脈和腹壁下動脈分出的提睪肌動脈供應(yīng)，并且三者之間有廣泛的交通支，阻斷睪丸動脈不影響睪丸正常發(fā)育，強調(diào)保護(hù)睪丸動脈以避免術(shù)后睪丸萎縮并無必要。并且高位結(jié)扎分支少，損傷小，效果更確切。楊典東[6]等對204例行腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)的患者進(jìn)行觀察，跟蹤隨訪6個月～3年，定期行多普勒B超檢查，發(fā)現(xiàn)睪丸血供良好，無萎縮。Kattan [7]也曾報告精索整束結(jié)扎并不影響睪丸的血液循環(huán)，但Raman[8]等 曾報道睪丸動脈為睪丸提供最多的血流， 睪丸動脈的保存對睪丸的血供是最重要的。本組65例有8側(cè)因分離血管時靜脈出血而采取全部血管集束結(jié)扎，其余均確切分離出睪丸動脈，行精索靜脈集束結(jié)扎，術(shù)后均無睪丸萎縮。睪丸動脈迂曲、壁厚、有彈性，在鏡下可見明顯搏動，分離時注意伴行靜脈。術(shù)中不必剪斷結(jié)扎的靜脈血管，以減輕因精索回縮對睪丸動脈的牽拉。術(shù)中可見少數(shù)患者乙狀結(jié)腸遮蓋術(shù)野，注意小心剝離。術(shù)中如出現(xiàn)陰囊氣腫，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時擠捏氣腫的陰囊，使其回縮，術(shù)畢放氣盡量徹底以免術(shù)后腹脹。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更適合于雙側(cè)曲張者，不漏扎靜脈、可分離睪丸動脈、損傷小、恢復(fù)快是其主要特點，只要腔鏡技術(shù)熟練，其操作并不復(fù)雜，易于推廣。

參考文獻(xiàn)

1 吳階平．吳階平泌尿外科學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：2120．

2 楊志尚,邢俊平,陳興發(fā)．邁之靈治療精索靜脈曲張的臨床觀察[J]．現(xiàn)代泌尿外科，2004， 9(４)：226-227．

3 李宇同．腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)主要并發(fā)癥及防治,附12例報告[J]．中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(1)：70.

4 Orhan I，Onur R，Semercioz A，et a1．Comparison of twodiferent m icrosurgical methods in the treatment of varicocele．Arch Androl ，2005，51(3)：213-220.

5 孫則禹，戴玉田，顧曉箭，等．電視腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[J]．中華男科學(xué)，2000，6(3)：164-165．

6 楊典東，高振利，趙俊杰．針式腹腔鏡改良精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[J]．中國臨床醫(yī)生，2005，33(1)：29-30．

7 Kattan S．The inpact of internal spermatic artery ligationduring laparoscopic varicocelectomy on recurrencerate and short post operative outcome [J]．Scand J Urol Nephrol，2001，35(3)：21 8-221．

8 Raman JD，Goldstein M．Intraoperative characterizationof arterial vasculature in sperm atic cord[J]．Urology，2004，64(3)：561-564．

［收稿日期：2009-02-27]