耿素霞

【關鍵詞】難置胃管；方法；研究

當患者意識障礙同時進行氣管切開或氣管插管時，由于在食管上端有功能性括約肌存在，這種括約肌的作用可使食管上端除正常的吞咽動作外處于閉合狀態(tài)，加上氣管套管或氣管插管對氣管內壁的推壓作用間接壓迫食管壁，造成食管管腔狹小，即使技術熟練，胃管也難以插入。為了提高插胃管的成功率，筆者查閱了有關資料并結合臨床經驗，對難置入胃管的置入方法進行了總結，現(xiàn)綜述如下。

1 胃管置入的方法

1.1 常規(guī)置管法 潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側鼻孔緩緩插入到咽喉部(14~16 cm)，用左手將患者頭部托起使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，使胃管壁沿咽后壁滑行徐徐插入到預定長度。

1.2 拔出部分金屬導管置管法 對氣管切開患者，因金屬導管對氣管內壁的推壓作用間接壓迫食管壁，常在胃管置入16~18 cm，即會厭部時，盤繞在口腔內，所以在胃管達咽喉部以下2~3㎝(氣管切開部位)時，助手將氣管套管輕輕外拔0.5~1.0cm，操作者順勢將胃管向下插入，待胃管通過氣管切開部位后助手再將氣管套管放回原位，操作者繼續(xù)按常規(guī)法置入胃管。

1.3 胃鏡標本鉗輔助置管法 胃鏡標本鉗是由細鋼絲螺旋成形而制作，柔韌性和彈性好，作為胃管內芯使胃管硬度增加，插管時不易彎曲在口中，也不損傷消化道黏膜。當其通過鼻后孔與鼻咽部的彎曲時，其彈性使胃管貼向咽喉壁順梨狀窩到達會厭部食管上口，無需改變患者體位即可進入食管。

1.4 雙枕墊頭快速置管法 將雙枕直接放于患者頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管通過鼻腔，雙手交替快速插管，同時雙手向同一方向稍做捻轉，以增加胃管的韌性，使管端沿食管后壁滑行至胃內。

1.5 導絲輔助置管法 消化道介入治療中的鼻導管，對胃管起到了良好的支撐作用，可使胃管順利地通過咽喉部進入胃內，從而使留置胃管變得非常容易。這種似彈簧結構，質地剛柔相兼，頂端存10 cm軟頭的導管，極利于昏迷極度衰竭不能配合者及惡心敏感反射強難以置管者，無需借助吞咽動作即可進入胃內，且不傷及消化道。

1.6 側位拉舌置胃管法 患者發(fā)生舌根后墜時，將患者取側臥位，常規(guī)插入胃管約12~14 cm，遇到阻力時助手用舌鉗將患者舌體拉出，使口咽部通道比正常情況下增大，即可順利插入胃管。

1.7 鼻咽喉鏡下置管法 患者去枕平臥，頭向后仰，使口、咽、氣管基本成一軸線，術者左手拿咽喉鏡，直角傾向咽喉內，助手按常規(guī)法將胃管置入相當于鼻尖至耳垂的長度，術者用咽喉鏡暴露咽喉部視野，窺見胃管頭后右手用持物鉗將胃管送至食管。此法可在鼻咽喉鏡直視下，明確胃管是否進入食管。

1.8 胃鏡引導下置管法 患者取左側屈膝臥位，術者將盤在口腔內的胃管前端用棉線綁緊，棉線的另一頭則綁在胃鏡前端，在胃鏡冷光源照射下，當患者吸氣時立刻進鏡使胃管同時進入胃內，然后從胃鏡活檢孔伸入剪線剪，剪斷棉線即可。在胃鏡引導下置入胃管，明確胃管是否進入胃內。

1.9 氣管導管引導法 在咽喉部噴灑2%利多卡因，在喉鏡明視下經口將一定型號的氣管導管插入食管內，把潤滑好的口胃管通過氣管導管插入胃內后，在固定好口胃管的同時將氣管導管拔出，然后從鼻腔插入另一鼻胃管入口咽部，用彎鉗將鼻胃管末端拉出口外并與口胃管末端相連接，再拉胃管末端把口胃管末端從鼻腔拖出，調整胃管深度，置管成功后妥善固定。

1.10 充盈氣管外套置管法 患者取平臥位或半臥位，操作者將氣管外套氣囊充盈，阻止胃管誤入氣道。在插管前用注射器向氣囊注入空氣5~8 ml，使氣囊壓力軟硬適中?；颊哳^稍向后仰，用鑷子夾住導管前端，經鼻孔輕輕插入約15 cm到達咽部。試用湯匙給患者喂水2~5 ml引起條件反射，作出吞咽動作。使胃管順利到達胃內。此種方法可阻止胃管誤入氣道，提高插胃管成功率，同時又能減少插管損傷氣道黏膜，減少感染機會。

1.11 體位改變置管法 患者床頭抬高15~200，右側臥位，頭稍正位，可以減少氣管套管對食管上端造成的狹窄，有利于胃管的滑行。

1.12 介入導絲保護套均勻內支撐胃管置管法 用5~10 ml石蠟油注入胃管內使管腔充分潤滑，再注入空氣將管腔內的石蠟油全部沖出，將介入導絲保護套充分潤滑后插入胃管管腔，使整個胃管管腔均得到支撐。按照常規(guī)置管法進行操作，胃管置入45~55 cm后將介入導絲保護套取出，按常規(guī)操作方法證實胃管在胃內后固定胃管。

2 討論

經過多年的臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)在上述12種置胃管的方法中：常規(guī)置管法，拔出部分金屬導管置管法，體位改變置管法，雙枕墊頭快速置管法，充盈氣管外套置管法等對于淺昏迷仍然存在吞咽反射的患者較為適用，而對于深昏迷，無吞咽反射者則難以做到插管順利。

2.2 側位拉舌置管法，鼻咽喉鏡下置管法，胃鏡引導下置管法，氣管導管引導置管法等，這些操作較為復雜要借助舌鉗、胃鏡或氣管鏡進行操作。筆者認為，較實用的方法為將胃鏡標本鉗鋪助置管法和導絲輔助置管法，這2種方法是將胃鏡標本鉗或導絲放入胃管內支撐胃管，通過增加胃管的硬度，克服了插管時胃管盤曲口中的缺點，提高了插管成功率。

我科自2001年6月起，使用介入導絲保護套放入胃管內，增加胃管的硬度使插入胃管遇到阻力時不會使胃管盤曲，能克服阻力通過閉合的食管口而進入食管，從而提高插管的成功率，縮短插管時間。而且導絲保護套前端為平口，面積比金屬導絲大，在胃管內不易移動，由于支撐面積稍大，能均勻的支撐胃管，擴大胃管的受力面，使胃管不易屈曲。且導絲保護套管壁光滑且置入胃管內支撐胃管，不易從胃管的側孔或頂端突出而損傷食管、胃黏膜。而使用介入導絲保護套為廢物利用，來源豐富，能推廣使用。