呂冬梅　李瑩奇

手術是治療胸腺腫瘤合并重癥肌無力(MG)的主要方法，而胸腺腫瘤合并MG的圍手術期護理是否得當，直接影響手術的效果與愈后。本院胸外科自1984年8月至2007年6月，共收治胸腺腫瘤患者102例，其中43例合并MG，占42.15%,現(xiàn)將圍手術期的護理要點。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例，男31例，女12例，年齡8~73歲，平均42.3歲。病程1個月~9年，平均2年零7個月。43例術前MG按osserman分型標準；Ⅰ型(眼肌型)11例，Ⅱa型(輕度全身型)9例，Ⅱb型(中度全身型)20例，Ⅲ型(急性暴發(fā)型)4例，Ⅳ型(晚期嚴重型)2例。

1.2 藥物治療 術前均使用抗膽堿酯酶抑制劑。口服溴吡斯的明片以mg/kg計算，20 mg以下者24例，41~60 mg17例，60 mg以上者2例，均自小劑量開始，逐日緩慢遞增至“最大治療量”，術后繼續(xù)應用抗膽堿酯酶藥，直至術后數(shù)月至數(shù)年，根據臨床表現(xiàn)在癥狀改善或消失穩(wěn)定一段時間后，逐漸減少，直到完全停用。

1.3 結果 術后16例發(fā)生21次危象，其中2例為膽堿能神經中毒危象，其余為肌無力危象。16例均經氣管切開，呼吸機輔助呼吸，15例搶救護理成功，1例停用呼吸機3 d后死于再次肌無力危象。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 充分了解及評估患者術前狀況 ①了解患者的一般狀況，各器官功能，有無糖尿病，并盡快于術前糾正;②評估患者的心理狀態(tài)，MG患者一般病程較長，癥狀時輕時重，有的由于肌無力危象的發(fā)生以及對手術治療的渴望與擔心，多有恐懼、焦慮、煩躁，這些不良的心理活動，會加重患者肌無力癥狀，還對手術治療產生不利影響^[1]，所以需要耐心做好患者的心理護理，增強治療的信心;③評價肌無力類型，呼吸困難及吞咽困難的程度，營養(yǎng)狀態(tài)及體質狀況，制定嚴格的護理計劃，做好相應的護理。

2.1.2 服藥管理 本組所有患者術前均服用抗膽堿酯酶藥物，須告訴患者應在飯前30 min服用抗膽堿酯酶藥物，以利于有吞咽或咀嚼困難患者進食。發(fā)現(xiàn)有藥物過量或不足及時告知主管醫(yī)師，此外，應掌握MG的用藥禁忌，MG患者不能應用影響神經肌肉接頭傳遞、降低肌細胞膜興奮性、抑制呼吸的制劑，禁用肌松劑如箭毒；β受體阻滯劑如普萘洛爾；膜穩(wěn)定劑如普魯卡因胺、利多卡因、喹寧；禁用嗎啡等具有呼吸抑制作用的止痛劑和某些具有突觸阻滯作用的抗生素如慶大霉素、鏈霉素等類藥物，以免加重MG患者的呼吸困難，誘發(fā)肌無力危象^[2]。

2.1.3 健康教育 向患者及家屬說明手術的重要性。介紹術前及術后注意事項和要求，術后可能遇到的問題和采取的護理措施，以減少術后的并發(fā)癥^[3]。對于手術后可能需要呼吸機輔助呼吸的患者，術前教會患者表達要求的手勢，如口渴、變動體位、排便等，必要時應用文字與患者交流。

2.2 術后護理

2.2.1 術后危象的監(jiān)護與處理

2.2.1.1 準確觀察及判斷重癥肌無力危象與膽堿能神經中毒危象，重癥肌無力危象及膽堿能神經中毒危象是患者術后最常見和最嚴重的并發(fā)癥，更是圍手術期護理的關鍵，如處理不及時，就會危及生命。本組15例發(fā)生重癥肌無力危象，2例膽堿能中毒危象。由于大多數(shù)MG患者抗膽堿酯酶藥的治療量和中毒量十分接近^[4]，且胸腺切除術后患者對抗膽堿酯酶類藥物敏感，所以在嚴密觀察危象發(fā)生的同時，要及時正確地鑒別用藥過量和不足，使兩種截然不同的呼吸危象加以糾治。見表1。

2.2.1.2 危象的護理 手術后8~72 h，最常見的是肌無力危象，感染、手術創(chuàng)傷或抗膽堿酯酶類藥物用藥不足或突然停藥均可引起，應將患者置于搶救室或監(jiān)護室，按以下幾點護理。

2.2.1.2.1 嚴密觀察病情變化 MG患者一旦出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺或昏迷，SpO₂低于90%，動脈血氣分析PaO₂小于8 KPa(60 mm Hg)，PaCO₂大于7.6KPa(50 mm Hg)，則表明患者已經發(fā)生重癥肌無力危象，應立即通知醫(yī)生，肌內注射溴吡斯的明；置搶救物品于床旁，氣管切開，行呼吸機輔助呼吸，如果SpO₂、PaCO₂無明顯回升和下降應查找原因，本組2例曾發(fā)生氣胸，吸時處理后得以緩解。

2.2.1.2.2 機械輔助期間的護理和監(jiān)護 保持呼吸道通暢，每隔20~30 min吸痰一次，并做好氣道濕化，有效吸痰，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰前后給純氧10 min，以保持血氧濃度。呼吸機呼吸模式多采用simvc間歇同步輔助通氣，潮氣量在8~12 ml/kg,頻率12~20次/min，氧濃度40%~60%，呼吸比為1：1.5，每日動態(tài)監(jiān)測呼吸機各參數(shù)，監(jiān)測動脈血氣3~4次/d，根據檢查結果及皮膚顏色，呼吸狀態(tài)等情況，調整給氧濃度，脫離呼吸機時應逐漸降低氧濃度、呼吸頻率，然后間斷停機，視患者已具備自主呼吸能力再撤離呼吸機。

2.2.1.2.3 及時給予抗膽堿酯酶藥物和激素 MG發(fā)生后，給予溴吡斯的明60 mg研碎后胃管內注入，地塞米松10~20 mg加液體內靜脈點滴，如果是膽堿能神經危象，則應減少溴吡斯的明的藥量，而增加腎上腺皮質激素用量。

2.2.1.2.4 注意再次危象，肌無力危象患者經氣管切開、呼吸機輔助呼吸及應用抗膽堿酯酶藥物和激素后，病情基本得到控制，但肌無力危象可多次復發(fā)，在停用呼吸機后，應隨時注意患者呼吸的變化，有無乏氧、發(fā)紺，及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難等肌無力征象，給予緊急處理。本組1例在停用呼吸機3 d后死于再次肌無力危象。

2.2.2 加強營養(yǎng)支持，維持水電解質酸堿平衡^[5]，多數(shù)患者術前病情較重，咀嚼無力、吞咽困難、不能進食、體質差，對不能進食者應予以鼻飼，給高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如魚、雞、骨頭湯、菜湯、水果汁等，每日500~1000 ml，靜脈輸入脂肪乳、白蛋白、血漿、能量合劑、電解質等藥物以及足夠的液體入量。進食能力差的患者常有一定程度低鈉、低鉀和酸中毒，注意及時抽取化驗標本，收取檢驗結果。加強營養(yǎng)，增加患者抵抗力，糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂，也是圍手術期護理不可缺少的一項主要內容。

參 考 文 獻

［1］ 李澤堅.現(xiàn)代胸心外科學.人民軍醫(yī)出版社，2000：224.

［2］ 金巧芳，葉素云.誘發(fā)重癥肌無力危象的相關因素及護理對策.中國實用護理雜志,2004,20(12)：10-11.

［3］ 林靜儀，金真，江淑聘.重癥肌無力住院患者的健康教育.中國實用護理雜志,2006,22(TC)：55-56.

［4］ 顧愷時.胸心外科手術學.人民衛(wèi)生出版社，1993:417.

［5］ 王曉東，強志智.胸腺及胸腺瘤切除治療重癥肌無力體會.美國中華創(chuàng)傷雜志,2000,12(6)：9.