張繼業(yè)　胡采云

本院自2005年1月至2008年12月共收治以結(jié)腸癌為原發(fā)病并發(fā)急性腸梗阻患者16例。因慢性消耗，病情急重，本身梗阻。未能行術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)中給予臨時(shí)快速準(zhǔn)備，并立即行結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)，未發(fā)生吻合口漏，3例因切口感染，切口脂肪液化使切口延遲愈合，其余13例切口愈合良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者，梗阻時(shí)間 12~72 h，平均28 h。均有腹脹、腹痛、惡心或嘔吐，肛門排氣排便停止等典型急性腸梗阻癥狀。急診腹立位平片有腸腔積氣，有液平，提示腸梗阻。生命體征平穩(wěn)，無(wú)腸絞窄，無(wú)感染性休克。給予胃腸減壓、禁食、灌腸等保守治療12~48 h無(wú)效。行鋇劑灌腸，逆行造影確診結(jié)腸癌急性梗阻部位。病例中男10例，女6例；年齡48~79歲，平均62歲。術(shù)前電解質(zhì)正常10例，低鉀、低鈉6例。橫結(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌7例。術(shù)后病理：浸潤(rùn)型低中分化腺癌10例，潰病型低分化腺癌6例。其中腸套疊引起2例。

1.2 方法 16例病例均有典型急性腸梗阻癥狀，腹脹、腹痛、惡心或嘔吐，肛門排氣、排便停止。查體腹部隆起、壓痛、反跳痛。無(wú)肌緊張。腸鳴音亢進(jìn)。梗阻時(shí)間12~72 h。門診急檢腹部立位平片顯示腸腔積氣及液平面，呈梗阻改變。入院急查血常規(guī)、電解質(zhì)等項(xiàng)目。先保守給予禁食、水，持續(xù)胃腸減壓、抗炎、解痙、制酸、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂。肥皂水多次灌腸。觀察12~48 h無(wú)效，急診行鋇劑灌腸造影確診結(jié)腸癌梗阻及梗阻部位。因病情危重未能常規(guī)做充分腸道準(zhǔn)備。在硬膜外或全麻下進(jìn)行結(jié)腸癌切除一期吻合術(shù)，開(kāi)腹后首先探查判斷結(jié)腸腫瘤能否切除。術(shù)中先用紗布結(jié)扎腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管，預(yù)防腫瘤細(xì)胞脫落腸內(nèi)擴(kuò)散。行梗阻近端腸管造口減壓，排出腸內(nèi)積糞后,用大量溫生理鹽水加慶大霉素或滅滴靈灌洗腸管。在回盲部切除闌尾，下一膠管行鹽水沖洗直到流出清水為止。拔除膠管縫合闌尾殘端。切除腫瘤后斷端消毒，立即行l(wèi)號(hào)線全層間斷縫合再加漿肌層縫合。于吻合口附近放置腹腔引流管，由腹壁另戳小洞引出，縫合固定，用于觀察引流情況。一期吻合后用5-FU 1.09，腹腔灌注化療，殺滅潛在性癌細(xì)胞。術(shù)后保留胃腸減壓，肌注維生素B1 100 mg每日，至肛門排氣或排便。根據(jù)病情聯(lián)合使用2~3種抗生素抗炎至體溫正常后3 d。應(yīng)用制酸劑預(yù)防應(yīng)激性消化遭出血。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。靜滴人血白蛋白59/d，5~7 d。必要時(shí)輸全血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)至生命體征平穩(wěn)。術(shù)后通過(guò)體溫、腹部情況及腹腔引流管情況觀察吻合口漏發(fā)生與否。

2 結(jié)果

術(shù)后4~6 d肛門排氣或排便，無(wú)吻合口漏發(fā)生,腹腔引流澄清．量少于20 ml/d拔管，術(shù)后8~12 d傷口拆線。其中3例因切口感染或脂肪液化使切口延遲愈合,其余13例均甲級(jí)愈合。

3 討論

腸梗阻是結(jié)腸癌晚期表現(xiàn)，多見(jiàn)于左半結(jié)腸癌。潰瘍型或增生型結(jié)腸癌向腸壁四周蔓延浸潤(rùn)致腸狹窄引起的梗阻常為慢性不完全性機(jī)械性腸梗阻，而急性腸梗阻多由浸潤(rùn)型結(jié)腸癌引起，偶爾由腫瘤引起腸套疊所致，浸潤(rùn)型腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚。腫瘤常累及腸管全周,伴纖維組織異常增生，腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄，該處漿膜面常可見(jiàn)到纖維組織牽引而形成之縮窄環(huán)，故易引起梗阻。絕大多數(shù)病變按一般腸梗阻保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，因而無(wú)法行充分術(shù)前腸道準(zhǔn)備。以往經(jīng)驗(yàn)是右側(cè)結(jié)腸癌急性梗阻可做右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。理由是：手術(shù)簡(jiǎn)單、時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小。但其缺點(diǎn)是：術(shù)后護(hù)理麻煩、患者生活質(zhì)量差,且還要行二期手術(shù)，痛苦多，費(fèi)用高。大部分患者及家屬難以接受。

我院對(duì)16例結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者施行一期切除吻合術(shù)，收到良好效果。減少了患者痛苦，又降低了醫(yī)療費(fèi)用?？偨Y(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：對(duì)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻早期患者，梗阻時(shí)間小于72 h，在尚未出現(xiàn)感染休克前，一般保守觀察12~48 h，梗阻若未能解除即應(yīng)急診手術(shù)治療,術(shù)前盡量糾正水電解質(zhì)紊亂，聯(lián)合使用2~3種抗生素加強(qiáng)抗炎，開(kāi)腹后首先探查判斷結(jié)腸腫瘤能否切除，術(shù)中先用紗布結(jié)扎腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管，預(yù)防腫瘤細(xì)胞脫落腸內(nèi)擴(kuò)散,行梗阻近端腸管造口減壓，排出腸內(nèi)積糞后，用大量溫生理鹽水加滅滴靈灌洗腸管，做到腸道盡可能干凈，吻合時(shí)縫合要細(xì)致，吻合口不留張力，關(guān)腹前向腹腔倒入5-FU 1.0 g化療，殺滅潛在性癌細(xì)胞，術(shù)后聯(lián)合使用2~3種抗生素加強(qiáng)抗炎，持續(xù)胃腸減壓至肛門排氣、排便。制酸，預(yù)防應(yīng)激性消化道出血，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，補(bǔ)充白蛋白消除水腫促進(jìn)吻合口愈合，可達(dá)到結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期切除吻合成功的目的。降低了費(fèi)用，減少了患者痛苦。避免了二期手術(shù)?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，效果明顯,值得選用。