崔金榮

【摘要】 目的 探討急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的特點、救治措施。方法 回顧分析18例重度AOPP患者臨床表現(xiàn)及搶救經(jīng)過。結(jié)果 治愈17例，死亡1例，死于呼吸衰竭。結(jié)論 重度AOPP臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情變化大、個體差異大，應(yīng)密切觀察及時調(diào)整治療方案?！娟P(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；治療

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前廣泛使用的殺蟲劑，常用的有3911、1059、敵敵畏、敵百蟲、樂果等。本院為基層醫(yī)院，面向農(nóng)村，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者較多，2006年1月至2007年1月我院共收治重度有機(jī)磷中毒患者18例，現(xiàn)將其臨床特點及救治措施分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例中男10例，女8例，最大年齡48歲，最小16歲，中毒藥物有敵百蟲1例，敵敵畏3例，樂果14例，均為口服中毒，服毒量100~500 ml；服毒到入院時間為30 min~8 h。診斷按文獻(xiàn)^[1]標(biāo)準(zhǔn)。均有呼吸困難、肺水腫等表現(xiàn)，膽堿酯酶活性均<30%，意識清楚16例，昏迷、呼吸不規(guī)則2例。

1.2 一般治療 口服中毒患者中毒程度較重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化較快，一經(jīng)入院確診必須及時進(jìn)行搶救，根據(jù)不同情況，綜合治療

1.2.1 洗胃 凡口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，不論時間長短、病情輕重、有無并發(fā)癥均應(yīng)洗胃，而且越早、越徹底預(yù)后越好。一般服毒后6 h洗胃最有效。但不能受6 h生理排空的限制，即使超過24 h仍要洗胃。洗胃液要求用溫水，溫度以接近體溫為宜，可選擇2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒者忌用)或l：5000高錳酸鉀溶液。如農(nóng)藥種類不明，最好用生理鹽水或清水。一般采取左側(cè)臥位，頭略低于腰腹部，并按摩胃區(qū)，以免“盲區(qū)”不易洗凈。

1.2.2 導(dǎo)瀉 洗胃后宜用鹽類瀉劑如胃管注入25%硫酸鈉或50%硫酸鎂60 ml，以導(dǎo)瀉而排除腸中毒物。或用甘露醇溶液導(dǎo)瀉，甘露醇作用強(qiáng)，口服安全方便，快捷，它屬容積性溶劑，口服后不被腸道吸收，易于患者接受，又無鎂的中樞神經(jīng)抑制之憂，對昏迷者還可用肥皂水灌腸促使毒物排出

1.2.3 血液凈化治療 一是血液置換，放出中毒者含有毒物的血液，輸入健康供血者的血液作置換以排出已吸收毒物。放出中毒者200~400 ml血液后，輸入400~600 ml新鮮血，分次進(jìn)行。二是血液透析，適用于水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合、在體內(nèi)分布比較均勻的毒物中毒，毒物可經(jīng)透析液排出體外。適用于臨床癥狀重，一般治療無效和已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.2.4 抗膽堿藥物的應(yīng)用 主要應(yīng)用阿托品，應(yīng)盡早、足量(達(dá)阿托品化)，反復(fù)持續(xù)用藥，同時防止阿托品中毒及反跳。 靜脈注射阿托品的用量一般根據(jù)中毒程度及個體差異而定，開始時可根據(jù)病情輕重選用2~5 mg靜脈注射作為試探劑量，觀察5~10 min。如果面色蒼白、瞳孔縮小等體征毫無變化跡象，則宜迅速增加劑量。重度有機(jī)磷中毒首次劑量5~15 mg靜脈推注，每隔10~30 min應(yīng)用一次。達(dá)到阿托品化后逐步減為2~5 mg，每1~2 h 1次，患者清醒后不能急于減量，還要維持3~7 d或更長。好轉(zhuǎn)后減量改肌注，最后改口服鞏固治療。

1.2.5 肟類復(fù)能劑的應(yīng)用 肟類復(fù)能劑能使被抑制的膽堿酯酶復(fù)活，消除或減輕煙堿樣癥狀。應(yīng)及早足量重復(fù)應(yīng)用。氯磷定(PAM-CL)水溶性大，有效成分含量高，毒副作用小，為首選^[2]?？杉∪饣蜢o脈給藥。0.5~1.0 g/次，視病情4~6 h可重復(fù)用藥。亦可用碘解磷定，但因其水溶性低、不穩(wěn)定，應(yīng)少用。輕度中毒者可單獨給予阿托品;中度或重度中毒者,需要阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑(如氯磷定、解磷定)兩者并用。合并使用時,有協(xié)同作用,劑量應(yīng)適當(dāng)減少。敵敵畏、樂果等中毒時,使用膽堿酯酶復(fù)能劑的效果較差,治療應(yīng)以阿托品為主。

2 結(jié)果

治愈17例，死亡1例，死于呼吸衰竭。

3 討論

由于重視和避免病情反復(fù)，采取徹底洗胃和早期適量使用阿托品等特效解毒劑，搶救水平較過去有明顯提高，據(jù)筆者搶救的情況，救治服量樂果100 ml以內(nèi)有較大把握，超過200 ml不易成功。當(dāng)然這也與服藥至搶救時間長短有關(guān)，下面從治療上談幾點體會。

3.1 正確的認(rèn)識“阿托品化”，“阿托品化”是阿托品治療過程中一個十分重要的標(biāo)志。如果治療未達(dá)“阿托品化”則往往影響搶救效果。反之，阿托品用量過大，則易導(dǎo)致中毒。實踐證明搶救時應(yīng)用阿托品不要盲目的規(guī)定用量及間隔時間，要具體問題具體分析，用藥時應(yīng)勤到床邊觀察，在觀察中調(diào)整劑量，注意鞏固療效，不能急于減量。宜反跳是迅速導(dǎo)致死亡的重度中毒病情特點，在搶救過程中判斷阿托品用量不足和過量從理論上說是容易的，但實際上是困難的，此時的判斷關(guān)系到患者的生死存亡。通過１８例患者的搶救成敗經(jīng)驗筆者認(rèn)為，重癥中毒在治療的第一個24 h保留胃管并反復(fù)洗胃可防止毒物繼續(xù)吸收，在患者病情緩解時不能只憑瞳孔散大，肺部啰音消失等一二項指標(biāo)而停藥或減藥過快，延誤搶救時機(jī)。

3.2 綜合治療在搶救中非常重要，不要只片面重視特效解毒劑。早期呼吸衰竭患者特別注意要保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸麻痹時,立即給予機(jī)械通氣。必要時做氣管插管或切開^[3]。呼吸暫停時,不要輕易放棄治療。注意糾正酸中毒^[4]：嚴(yán)重的有機(jī)磷中毒患者因呼吸道分泌物增多，氣體交換困難，全身肌肉震顫和微循環(huán)障礙，故均可出現(xiàn)不同程度的酸中毒，而膽堿酯酶在酸性環(huán)境中活性大為減弱，因此對有的中毒患者使用阿托品劑量估計已足但病情仍不見改善時，應(yīng)考慮酸中毒，可給予5%碳酸氫納100 ml快速靜脈滴注，然后參考血氣分析并根據(jù)對阿托品治療反應(yīng)，決定繼續(xù)用量。另外，在搶救有機(jī)磷中毒患者基礎(chǔ)護(hù)理和支持療法在重癥患者搶救過程中十分重要，要注意全身營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 定期查血氣，記出入量，發(fā)現(xiàn)紊亂及時調(diào)整，保護(hù)其他臟器功能，做好對癥處理，利于患者康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 葉任高.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:963.

［2］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:802.

［3］ 凌格，左蕾，王利平.應(yīng)用機(jī)械通氣搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者25例.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001,13:246.

［4］ 曾向前.重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的相關(guān)因素分析.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(2)：56.