馮法以

【摘要】 目的 總結(jié)老年肺癌外科手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 56例肺癌患者經(jīng)胸部X-線和CT檢查、支氣管鏡檢查和剖胸手術(shù)中快速病理診斷，并進(jìn)行肺癌的手術(shù)治療。結(jié)果 肺癌切除率92.8%，無手術(shù)死亡病例，2例出現(xiàn)呼衰，需延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。結(jié)論 老年肺癌經(jīng)認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備，采取小切口手術(shù)治療，加強(qiáng)術(shù)后管理是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】老年肺癌；小切口外科；診斷治療

目前非小細(xì)胞肺癌仍采取以外科手術(shù)為主的綜合治療。肺癌在老年人群中發(fā)病率較高，針對(duì)老年人全身各臟器功能情況，采取適當(dāng)?shù)耐饪浦委煷胧┦顷P(guān)注的熱點(diǎn)。本院自1999年2月至2006年9月共收治此類病例56例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 男46例，女10例。年齡79~60歲。首發(fā)癥狀：咳嗽12例，血絲痰13例，胸痛1例，發(fā)燒(≥38.5℃)咳痰2例，關(guān)節(jié)痛1例，體檢發(fā)現(xiàn)22例。術(shù)前診斷：胸部X線或CT掃描、支氣管鏡檢查，基本明確診斷43例；診斷性抗炎治療10例，隨診觀察3例。5例行支氣管鏡檢查了解病變范圍，以設(shè)計(jì)手術(shù)方案。術(shù)前肺功能：肺活量占預(yù)計(jì)值(82.6±15.9)%，第1秒肺活量(62.6±14.1)%，最大通氣量(69.8±16.9)%。合并高血壓病23例，糖尿病10例，冠心病11例，腦梗死1例。病灶位于右上肺23例，左上肺16例，右下肺9例，左下肺8例。

1.2 手術(shù)方法 腋下或前外側(cè)小切口(10~15 cm)30例，后外側(cè)切口(15~20 cm)26例。肺葉切除(肺癌根治術(shù))43例，病灶楔形切除6例，肺段切除4例，探查術(shù)4例(侵犯隆突及主氣管)?？v隔淋巴結(jié)清掃6例，受累肋骨切除2例。病理類型：鱗癌36例，其中合并肺泡細(xì)胞癌2例，腺癌1例。腺癌18例，合并肺泡細(xì)胞癌1例。小細(xì)胞癌2例。肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，鎖骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。TNM分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期13例，ⅢA8例。術(shù)后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)管理及處理。結(jié)果：手術(shù)切除率為92.8%，無手術(shù)死亡。2例術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，延長(zhǎng)機(jī)械輔助通氣時(shí)間。

1.3 隨訪 隨訪6月51例，1例術(shù)后4月內(nèi)死亡，其余45例接受化療，癥狀緩解，生活質(zhì)量改善。追蹤1年39例，其中35例存活(89.7%)；1~2年29例，其中23例存活。隨訪3年20例，11例存活。

2 討論

流行病學(xué)研究表明，肺癌居城鎮(zhèn)人群惡性腫瘤首位；發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，70歲達(dá)到高峰^[1]?？紤]到老年人多合并心肺、肝臟、腎臟等多臟器疾患，耐受肺手術(shù)能力下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，能否延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量是普遍關(guān)注的問題。加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，合理判斷適應(yīng)證，采用胸部小切口手術(shù)是老年肺癌的外科治療原則。

2.1 術(shù)前診斷 老年人肺癌的典型癥狀少，容易與慢性支氣管炎、等良性疾病相混淆。胸部X線或CT掃描檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺癌的主要手段，但鑒別診斷有一定的困難，尤其對(duì)肺部小孤立性病灶。在高分辯 CT上毛刺征、小泡征、支氣管充氣征、血管集束征以及胸膜皺縮征在肺癌、結(jié)核、炎癥之間無鑒別診斷意義^[2]。老年人肺癌周圍肺組織常伴有阻塞性炎癥。因此，當(dāng)肺部塊影不能與炎癥鑒別時(shí)，短期診斷性抗炎治療后，原來塊影仍然存在者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，謹(jǐn)防失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。只要無絕對(duì)禁忌證，小切口剖胸探查術(shù)是較為合理的治療方案。雖然小細(xì)胞肺癌一般主張先化療^[3]，本組中2例術(shù)前未確診,術(shù)切病理才發(fā)現(xiàn)為小細(xì)胞肺癌，術(shù)后再化療，現(xiàn)已存活5年。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前治療高血糖，高血壓，控制呼吸道炎癥，改善心肺功能，提高患者對(duì)手術(shù)耐受能力。

2.3 小切口剖胸手術(shù) 根據(jù)肺內(nèi)病灶部位，選擇腋下或前外側(cè)小切口，減少胸壁肌肉的損傷。本組56例中，30例腋下或前外側(cè)小切口，術(shù)后傷口疼痛輕，對(duì)咳嗽影響小。盡量保存更多肺組織，先作病灶切除，快速冰凍病理切片明確診斷。對(duì)早期病變，楔形肺切除術(shù)較合適，尤其適于肺功能差，病灶靠近周邊者。文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式對(duì)5年生存率無明顯影響^[4]。本組在早期肺癌中，11例因肺功能差采取局限性肺切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。作右上葉切除，分離時(shí)靠上葉一側(cè)進(jìn)行，保護(hù)中葉功能。

2.4 術(shù)后處理 術(shù)后處理關(guān)系到手術(shù)成敗。術(shù)后防治肺部感染、霧化吸氧。對(duì)肺功能差，呼吸困難或拔管后出現(xiàn)呼吸功能不全時(shí)，常規(guī)處理仍無好轉(zhuǎn)者應(yīng)果斷進(jìn)行呼吸器輔助呼吸。在處理肺部并發(fā)癥時(shí)，保護(hù)心、腎功能、給予營(yíng)養(yǎng)支持。老年人各系統(tǒng)的代償能力較差，尤其是肺手術(shù)后肺功能不全時(shí)，可誘發(fā)心功能不全，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療，控制高血壓，糾正心律失常以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 孫燕．內(nèi)科腫瘤學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001:640.

［2］ 李果珍，臨床CT診斷學(xué).中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2000:324.

［3］ 黃孝邁．手術(shù)學(xué)全集?胸外科卷.人民軍醫(yī)出版社出版，1995:156.

［4］ 初向陽(yáng)，孫玉鶚，黃孝邁.局限性肺切除在肺癌治療中的作用.中華胸心外科雜志，1996，12(4)：209-210.