張鴻舉

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)下的腦血腫穿刺術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和價(jià)值。方法 在CT導(dǎo)向下穿刺引流90例腦出血患者。結(jié)果 CT引導(dǎo)下穿刺均定位準(zhǔn)確，隨訪患者存活86例，再出血者5例，死亡者4例。結(jié)論 CT是腦血腫穿刺引流的重要定位和監(jiān)測(cè)工具。

【關(guān)鍵詞】腦血腫；CT引導(dǎo)；微創(chuàng)

腦血腫是高發(fā)率，致殘率極高的一種疾病。早期迅速有效的治療十分重要，但內(nèi)科的保守治療和外科的開顱手術(shù)治療都沒能獲得較好的效果，而微創(chuàng)穿刺引流的開展卻大大降低腦血腫患者的死亡率，CT作為一種影像工具，不但能提供正確的診斷，還能為穿刺引流準(zhǔn)確定位，并術(shù)后隨訪^[1]。筆者就CT引導(dǎo)下穿刺引流總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)，以供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2006年10月至2008年10月在本院行CT引導(dǎo)下穿刺的患者90例，其中男52例，年齡(64±9.14)歲，女38例，年齡(64±5.85)歲?；颊呔蝗话l(fā)病，意識(shí)不清的55例，GCS評(píng)分3~11分，平均8分，嘔吐34例，偏癱60例，一側(cè)肢體無力28例。

出血部位位于基底節(jié)區(qū)的有58例，位于腦葉的有21例，小腦的10例，腦干的1例，破入單側(cè)側(cè)腦室的29例，累及雙側(cè)側(cè)腦室17例；出血量根據(jù)多天公式來計(jì)算，30 ml以下的18例，30~60 ml有52例。手術(shù)時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間，小于6 h的有43例，6~24 h的有32例，超過24 h的有15例。

1.2 CT定位穿刺引流 血腫定位穿刺的CT機(jī)器為simense somatom sprit，在CT下連續(xù)掃描，確定血腫的最大層面，在該層面上確定距離腫瘤最近、最佳的穿刺點(diǎn)，該位置必須避開主要功能區(qū)和血管，然后用金屬物標(biāo)記，然后再進(jìn)行一次CT掃描，以確認(rèn)金屬物是否符合原來的定位點(diǎn)，如位置準(zhǔn)確，測(cè)量定位點(diǎn)到血腫中心的距離，了解中線結(jié)構(gòu)移位等情況，可以進(jìn)行手術(shù)。

常規(guī)備皮后，進(jìn)行局麻痹，先用電轉(zhuǎn)開空，再根據(jù)之前測(cè)量的血腫深度，選擇相應(yīng)長度的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，將針頭送人血腫中心，退出針芯后接引流管，先用20 ml的注射器開始抽吸血腫，為了防止再出血，抽吸不能過猛過快，一般一次抽吸1/2~2/3,接著以抗菌素反復(fù)沖洗，完畢后，再次進(jìn)行CT掃描，以了解殘余血腫量，中線結(jié)構(gòu)移位的緩解程度。

術(shù)后隨訪需定期CT掃描，以了解血腫吸收情況，有無再出血。如果臨床癥狀突然惡化，亦需要急查CT。

2結(jié)果

所有患者均一次穿刺成功，定位針在CT上顯示不偏離血腫中心1 cm。

隨訪患者，存活86例，發(fā)生再出血者5例，死亡者4例，均死于腦疝，死者出血量均>60 ml，并破入雙側(cè)腦室內(nèi)。其余患者血腫均清除，4天內(nèi)血腫基本清除者42例子，1周內(nèi)血腫基本清除者39例，癥狀均較術(shù)前明顯改善。

3 討論

腦出血是臨床的常見病，高發(fā)病，病致殘率高，血腫的直接效應(yīng)來源于兩方面，血腫的大小和部位，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療無明顯效果，死亡率超過50%，本組病例死亡率為4%要遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)治療，而外科治療則創(chuàng)傷大，時(shí)間長，費(fèi)用高，治療效果也不十分理想。立體定向清除血腫自1978年由Backlund等認(rèn)提出，隨后開展各種的微創(chuàng)技術(shù)，通過對(duì)血腫范圍的引流、沖洗，能使體積縮小，能迅速減輕血腫的占位效應(yīng)，大大降低死亡率及致殘率，而且創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，時(shí)間短，有利于臨床開展^[2-4]。

微創(chuàng)抽吸引流不同于直視下手術(shù)，它需要有準(zhǔn)確有效的導(dǎo)向工具，CT是首選，急性血腫在CT上呈高密度，易于被發(fā)現(xiàn)，通過影像圖像，可以評(píng)價(jià)血腫體積和占位效應(yīng)，方便定位；其次CT掃描速度快，利于迅速診斷和治療患者。所以，目前腦血腫微創(chuàng)引流基本為首選，在CT的引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)方法也較為可靠。其適應(yīng)證和禁忌證目前并無定論，筆者認(rèn)為其適應(yīng)證包括：自發(fā)性出血或腦外傷性出血的患者，且腦內(nèi)血腫量為30~80 ml較為合適。禁忌證包括：①腫瘤出血導(dǎo)致的血腫；②嚴(yán)重出血傾向的患者。

選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)有助于減少并發(fā)癥。腦出血后半小時(shí)左右形成血腫，周圍腦組織壓迫，出血停止，而6 h后周圍水腫增加，并隨著時(shí)間增長，周圍受壓的腦組織會(huì)發(fā)生不可逆損傷，因此，我們認(rèn)為，在病情許可下，應(yīng)該盡早清除血腫(<6 h)，以降低血腫的占位效應(yīng)，保護(hù)周圍的神經(jīng)免受損害。

再次出血是微創(chuàng)抽吸的最常見并發(fā)癥，由于大多腦出血患者是高血壓患者，所以在術(shù)中和術(shù)后的血壓控制十分重要；其次是注意患者是有凝血功能異常，術(shù)前一定藥做相關(guān)的生化檢查；為了防止再次出血，術(shù)中還應(yīng)該盡量避免損傷腦膜血管；避免過快過猛抽吸血腫，若血腫抽吸過快，容易使血腫腔內(nèi)外的壓力差過大，或者血栓掉落，引起再出血^[5]；術(shù)后患者躁動(dòng)也容易再出血，這時(shí)可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。術(shù)后定期進(jìn)行CT掃描，若血腫突然增大，密度增加，中線結(jié)構(gòu)移位較前片明顯，則提示血腫再出血。

總之，CT是輔助腦血腫穿刺引流的有效工具，可以用于了解血腫的位置，體積以及占位效應(yīng)，為手術(shù)提供準(zhǔn)確的立體的病理解剖信息，并能監(jiān)測(cè)病灶術(shù)前術(shù)后的變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 胡長林，呂海濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:68.

［2］ 盧靖，郭東斌，陳天成.YL-2型針穿顱引流治療亞急性、慢性硬膜下血腫122例體會(huì).福建醫(yī)藥雜志，2006,28(4)：25-26.

［3］ 羅海燕，楊順銀，張承華，等.CT片定位微創(chuàng)穿刺治療顱內(nèi)血腫36例臨床分析.臨床薈萃，2001,16(13)：624-625.

［4］ 陳軍,陳覃,司憲平,等.CT引導(dǎo)硬通道鉆顱穿刺引流術(shù)治療腦出血的效果.臨床神經(jīng)外科雜志,2007,4(2):70-71.

［5］ 勾俊龍，毛群，邢復(fù)明，等.立體定向治療高血壓腦出血60例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(2)：149-150.