曾林涓　滕淑萍　鐘淑萍　何志國　徐景勃　侯麗君

【摘要】 目的 闡述系統(tǒng)性紅斑狼瘡中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床特點，避免誤診誤治。方法 通過病例分析探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床特點、發(fā)病機制及治療方法。結(jié)果 所選病例除中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)外，還合并其他多系統(tǒng)損害，多種自身抗體陽性，抗生素治療無效，對激素反應好。 結(jié)論 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的首發(fā)表現(xiàn)，應注意完善相關檢查進行診斷與鑒別診斷，及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療。

【關鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中樞神經(jīng)系統(tǒng)

Systemic lupus erythematosus with central nervous system symptoms as its first manifestation

ZENG Lin-juan,TENG Shu-ping,ZHONG Shu-ping,et al.Department of Hematology and Rheumatology,the Fifth Hospital of Sunsatsan University, Zhuhai,Guangdong 519000,China

【Abstract】 Objective To expound characteristics of systemic lupus erythematosus(SLE)with central nervous system(CNS)involvements so as to avoid misdiagnosis and mistreatment.Methods Discuss clinical characteristics,pathogenesis and treatments of SLE through the analysis of cases.Results Besides CNS symptoms,the patient in our case also has multi-system damage,a variety of self-antibodies positive.There is no response to antibiotics and good response to the hormone.Conclusion CNS symptoms could be the first performance of SLE,doctors should carry out related inspections to improve the diagnosis and differential diagnosis and in a timely manner to give high-dose glucocorticoid treatment.

【Key words】Systemic lupus erythematosus；Central nervous system

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多器官并有多種自身抗體出現(xiàn)的自身免疫性疾病。SLE的神經(jīng)累及稱為“神經(jīng)精神性狼瘡”(NPLE)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)綜合征和精神癥狀，可發(fā)生于SLE的起病初始或病程中的任何階段^[1]。CNS-SLE經(jīng)常起病兇險，早期缺乏特異診斷指標，是患者致殘及死亡的重要原因之一。早期診斷、早期治療對挽救患者生命、改善預后有著重要意義。

有SLE病史或其他典型伴隨癥狀的狼瘡腦患者有時診斷比較容易，但是僅僅以CNS癥狀為起病表現(xiàn)者則極容易被誤診?，F(xiàn)報道本院近期收治一例以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高為起病表現(xiàn)的SLE，并查閱文獻闡述CNS-SLE的臨床特點及治療進展，詣在提高SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的診治水平，避免誤診誤治。

1 病例資料

1.1 患者女，25歲，以“反復頭痛、發(fā)熱20余天，多處淋巴結(jié)腫大1 d”于2008年11月13日入院?；颊呷朐呵?0余天開始無明顯誘因出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐、視物模糊，頭痛可忍受，未予診治。約4 d后夜間入睡時出現(xiàn)劇烈頭痛，伴發(fā)熱，體溫迅速升高至39.5℃，無咳嗽、咳痰，無鼻塞、流涕，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予補液、退熱等治療后癥狀消失。但1周后患者再次出現(xiàn)劇烈頭痛伴高熱，體溫39.8℃，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，隨后出現(xiàn)意識不清、煩躁，持續(xù)十幾小時，在外院予降顱壓等治療后患者意識恢復，但出現(xiàn)復視及眼球活動障礙。當時診斷考慮“化膿性腦膜炎”，給予抗生素治療無效，高熱不退，出現(xiàn)雙側(cè)頸部、腋下多發(fā)處淋巴結(jié)腫大伴壓痛，頭痛不能完全緩解，遂來本院?；颊咂鸩∫詠?，無關節(jié)痛、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍。既往體健。

1.2 體格檢查 T 39.1℃，P 114次/min，R 21次/min，Bp 88/66 mm Hg。神清，急性病容，全身皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹。雙側(cè)頸部及腋窩可捫及多個腫大淋巴結(jié)，0.5 cm×0.5 cm~2 cm×2 cm大小不等，質(zhì)韌，邊緣清楚，壓痛明顯，與周圍組織有粘連，表面皮膚無破潰。其余淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱、五官無畸形，瞼結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)鞏膜無黃染，眼球無震顫，輻輳反射聚合不良，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光及調(diào)節(jié)反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱。肺、心、腹部體查無異常，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 實驗室檢查 入院第1天結(jié)果：血常規(guī)：WBC 3.35×10⁹/L，HGB 107 g/L，PLT 218×10⁹/L尿常規(guī)未見異常；風濕三項示RF 153 U/ml，CRP 237 mg/L；ESR 110.6 mm/h；頭顱CT未見異常；腹部B超、胸片未見異常。腦脊液檢查，外觀米泔樣，壓力>300 mm H₂O，潘氏蛋白定性(+++)，葡萄糖、微量蛋白、氯均偏高。墨汁染色未找到新型隱球菌，細菌培養(yǎng)陰性。11月13日轉(zhuǎn)入我科，血常規(guī)：WBC 1.47×10⁹/L，HGB 97 g/L，PLT 128×10⁹/L；尿常規(guī)+沉渣未見異常；風濕三項示RF 125 U/ml，CRP 237 mg/L；ESR 70 mm/h；LDH 841 U/L，AST 373 U/L，HBD 342 U/L，ALT 195 U/L，ANA(+)，抗ds-DNA(弱陽性)，抗SSA(+)，抗SSB(+)。補體C3、C4正常，免疫球蛋白IgG24.3 g/L,P-ANCA(-),C-ANCA(-),Coombs試驗(-)；鐵蛋白>1000 ng/ml,維生素B₁₂>1 200 pg/ml。24 h尿蛋白0.43 g/L,骨髓檢查：粒、紅、巨三系骨髓增生活躍，部分中性粒細胞胞漿可見顆粒增多、增粗，可見吞噬細胞吞噬血細胞、血小板現(xiàn)象。肺CT、頭顱CT未見異常。眼科檢查：復像：向左看時物像分離增大，外周象屬左眼，診斷為“左眼外直肌麻痹”。

1.4 治療經(jīng)過 轉(zhuǎn)入當天，結(jié)合患者入院后的治療過程及實驗室結(jié)果，筆者高度懷疑 “系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腦”，完善實驗室檢查后確診。因患者無其他臟器受累表現(xiàn)，遂給予甲強龍80 mg/d，靜脈滴注未用抗生素。用激素治療后患者體溫迅速恢復正常，頭痛消失，未出現(xiàn)反復，頸部有腋下腫大的淋巴結(jié)完全消失。用藥10 d后復查血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、LDH均恢復正常，復視消失，眼科檢查未見異常。

2 討論

SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率各家報道不一，20%~70%不等，病理基礎涉及多個方面，包括血管閉塞、抗神經(jīng)元抗體、血-腦脊液屏障損傷和內(nèi)皮細胞激活以及其他一些相關細胞因子和自身抗體。CNS-SLE往往起病急驟，多需急診就診，相當一部分患者就診于神經(jīng)內(nèi)科?？啤σ汛_診SLE的患者在病程中出現(xiàn)CNS癥狀，或雖為初次起病但伴有其他臨床表現(xiàn)如關節(jié)痛、口腔潰瘍、光過敏、典型皮疹等患者，可能較易引起醫(yī)生的警惕，考慮到CNS-SLE的可能。但是對于無SLE病史或起病時無其他臨床表現(xiàn)的初診患者，則容易被誤診誤治。NPLE表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為頭痛、癲癇、無菌性腦膜炎、顱神經(jīng)病變、外周多發(fā)性神經(jīng)病變、腦血管病變、認識障礙、精神癥狀等，共19個臨床亞型^[2]。以發(fā)熱、頭痛為主要表現(xiàn)者多被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染^[3]，本文所列病例即被誤診為“化膿性腦膜炎”。結(jié)合病例，以下幾個方面可給以提示。

2.1 臨床表現(xiàn)上，除發(fā)熱、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)外，患者還同時有顱神經(jīng)損傷，CNS-SLE大部分存在多種類型疊加^[4]。

2.2 實驗室檢查方面 雖有腦脊液壓力升高、蛋白升高，但糖及氯化物降低罕見，多次病原學檢查陰性。同時合并其他多系統(tǒng)損害(如血液系統(tǒng)WBC、HB、PLT進行性減少；肝功能受損；肌酶譜升高等。多種自身免疫抗體的出現(xiàn)(如ANA、抗ds-DNA、抗SSA、抗SSB)的出現(xiàn)有助于SLE的確診，有條件的可以進一步查抗神經(jīng)元抗體、抗神經(jīng)絲抗體、抗核糖體P抗體、抗磷脂抗體等。

2.3 治療方面，降顱內(nèi)壓治療可使頭痛、嘔吐等癥狀減輕，抗生素治療對于高熱、顱神經(jīng)損傷及其他多系統(tǒng)損害無效。

確診CNS-SLE后應立即給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療，多數(shù)學者提倡大劑量甲強龍沖擊+環(huán)磷酰胺沖擊，或聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤+地塞米松^[5]。筆者考慮到患者無其他系統(tǒng)的嚴重損害，無癲癇大發(fā)作、腦梗死、腦出血等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，遂給予甲強龍80 mg靜脈滴注而未用沖擊劑量，未加用鞘內(nèi)注射，治療效果滿意。對于這種情況，是否還需要常規(guī)選擇大劑量甲強龍沖擊+環(huán)磷酰胺沖擊治療。其遠期療效及并發(fā)癥與大劑量甲強龍沖擊+環(huán)磷酰胺沖擊有無顯著性差異。還需進一步的探討。

診斷NPLE還需要與SLE繼發(fā)的神經(jīng)精神癥狀相鑒別。初診SLE的發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多為病情活動所致，經(jīng)過治療的SLE則不應忽略感染及藥物不良反應。由于激素及其他免疫抑制劑的使用，機體抵抗力低下，SLE患者容易合并細菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染，腦脊液常規(guī)、生化及病原學檢查有助于排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。多種治療SLE所用的藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、非甾體抗炎藥、細胞毒藥物等，都可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，如在藥物治療過程中出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，要仔細區(qū)分。

除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，其他精神癥狀如精神病、認知障礙、性格改變、焦慮抑郁等，都有可能是SLE的首發(fā)表現(xiàn)，這就需要各相關專業(yè)的醫(yī)生都具備一定的SLE知識，提高對神經(jīng)精神狼瘡的認識，接診時應仔細詢問病史和體格檢查，發(fā)現(xiàn)合并其他多系統(tǒng)損害者應高度警惕SLE，及時完善相關檢查，避免誤診誤治。

參 考 文 獻

［1］ Van Dam AP,Wekking EM,Callewaert JA,et al.Psychiatric symptoms before systemic lupus erythematosus is diagnosed.Rheumatol Int,1994,14(2):57-62.

［2］ Liang MH,Corzillius M,Bae SC,et al.ACR and hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenchlature.The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndrome.Arthritis Rheum,1999,42:599-608.

［3］ 姚冬云，張有才，陸海峰 等.61例狼瘡腦病的臨床特點及誤診分析.實用神經(jīng)疾病雜志,2005,8:93-94.

［4］ Neuwelt C,Lachs S,Kaye B,et al.Role of intravenous cyclophosphamide in the treatment of severe neuropsychiatric systemic lupus eyrthematosus.Am J Med,1995,98:32-41.

［5］ Valesini G,Priori R,Francia A et al.Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus:a new therapeutic approach with intrathecal dexamethasone and methotrexate.Spinger semin Immunopathol,1994,16:313-321.