駱雷鋒　張本立

【摘要】 目的 總結(jié)胸椎管狹窄的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)10例后入路進(jìn)行全椎板切除減壓手術(shù)治療的胸椎管狹窄癥的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，隨訪時(shí)間平均4年。結(jié)果 隨訪時(shí)間1年~9年，平均4年。出院或近期恢復(fù)較好，近于正常，生活自理，具備工作能力或恢復(fù)工作為優(yōu)：6例；術(shù)后肌力、感覺(jué)、括約肌功能有較明顯恢復(fù)為良：2例。術(shù)后無(wú)改善，但病情停止發(fā)展者為可：1例。術(shù)后癥狀加重者為差：1例。優(yōu)良率80%。結(jié)論 后入路進(jìn)行全椎板切除減壓手術(shù)是治療胸椎管狹窄癥的一種比較有效的方法。

【關(guān)鍵詞】胸椎管狹窄；全椎板切除減壓；X線片；CT；MRI

胸椎管狹窄癥雖然在臨床上發(fā)病率低，一旦出現(xiàn)臨床癥狀將逐漸影響患者的日常生活，如不及時(shí)治療，重者將會(huì)給患者帶來(lái)不可逆的脊髓損害。自2001年2月至2005年7月，筆者收治胸椎管狹窄癥患者10例，均采用手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組10例，男4例，女6例。年齡34~70歲，平均52.3歲。病程3個(gè)月~7年，平均2.5年。根據(jù)脊髓受壓神經(jīng)系統(tǒng)定位檢查：病變累及上段T1~5者2例，中段T6~9者3例，下段T10~12者4例，T8~L1廣泛狹窄1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 7例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為單下肢或雙下肢進(jìn)行性麻木、笨拙無(wú)力、由足或小腿逐漸向上發(fā)展。不同程度的背痛5例。下胸部或上腹部束帶感2例。有間歇性跛行者3例。入院時(shí)有二便功能障礙者3例。不同脊髓節(jié)段平面以下感覺(jué)障礙10例。雙下肢完全癱瘓2例，不全癱瘓8例。痙攣性癱6例，弛緩性癱3例，1例上位神經(jīng)元癱與下位神經(jīng)元癱的體征同時(shí)存在。

1.3 影像學(xué)檢查 本組10例全部進(jìn)行X線片檢查，8例顯示不同部位和范圍的胸椎退行性變，其中1例中下段胸椎和腰椎廣泛退變?cè)錾?例伴1~2個(gè)椎間隙變窄。3例脊髓造影，其中1例完全梗阻，不全梗阻的2倒中1例表現(xiàn)為椎間隙后方和相應(yīng)椎管后方的充盈缺損、呈“蜂腰”狀改變，1例表現(xiàn)為2個(gè)節(jié)段的側(cè)后方受壓。CT掃描7例，分別顯示相應(yīng)平面的小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生、椎體增生、黃韌帶和后縱韌帶骨化影像，椎管矢狀徑減小。其中2例伴1~3個(gè)椎間隙的椎間盤膨出，1例同時(shí)顯示1個(gè)椎間隙的椎間盤突出。行MRI檢查5例。1例資料不全；1例后縱韌帶骨化顯示清楚；3例顯示不同平面和范圍的脊髓后方受壓、脊髓變形，其中1例同時(shí)分別顯示L3~4和T11~12椎間盤突出；在T₂加權(quán)像上受壓脊髓信號(hào)增強(qiáng)1例，脊髓變細(xì)、信號(hào)減弱1例。

1.4 方法 本組10例手術(shù)治療都經(jīng)后入路進(jìn)行全椎板切除減壓。對(duì)合并椎間盤病變的2例，其中1例中央型突出，1例外側(cè)型突出，該2例術(shù)中切除椎板、解除后方及側(cè)后方壓迫后，對(duì)合并外側(cè)型突出1例同時(shí)切除該側(cè)相對(duì)應(yīng)的上、下關(guān)節(jié)突及下位胸椎的部分椎弓，同時(shí)切斷相應(yīng)神經(jīng)根，自硬膜前外側(cè)切除突出間盤，對(duì)合并中央型突出1例則同法擴(kuò)大兩側(cè)硬膜前外側(cè)間隙，自其兩測(cè)潛行切除突出間盤。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間1年~9年，平均4年。出院或近期恢復(fù)較好，近于正常，生活自理，具備工作能力或恢復(fù)工作6例；術(shù)后肌力、感覺(jué)、括約肌功能有較明顯恢復(fù)2例。術(shù)后無(wú)改善，但病情停止發(fā)展者1例。術(shù)后癥狀加重者。治愈率80%。

3 討論

椎管狹窄是脊柱退變的重要合并癥^[1]。因解剖學(xué)原因，椎管狹窄常發(fā)生在頸，腰段，而胸段較步見(jiàn)。由于胸段脊柱活動(dòng)度小，承受應(yīng)力小，故其發(fā)病率較活動(dòng)范圍大、承受應(yīng)力大而易勞損的頸、腰段脊柱低。由于頸，腰段脊柱活動(dòng)度較大，前屈后伸活動(dòng)時(shí)椎管容積變化大，相對(duì)的椎管狹窄使其導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有明顯間歇性。而胸椎因?yàn)橄鄬?duì)不活動(dòng)，椎管狹窄一旦發(fā)生，即為椎管的絕對(duì)狹窄，進(jìn)而發(fā)生的脊髓受壓亦為脊髓的純壓迫，從而導(dǎo)致病情呈明顯的進(jìn)行性加重。

胸椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)：胸椎管狹窄癥因其病程，疾病的嚴(yán)重程度，狹窄節(jié)段的平面，并存的頸椎、腰椎疾病而臨床表現(xiàn)出多樣性^[2，3]?；颊吒鶕?jù)癥狀、體征分為4組：①以胸背部疼痛癥狀為主訴，最為多見(jiàn)，因其沒(méi)有特異性，常常被忽視，本組50%(5例)不同程度的背痛;②以肋問(wèn)神經(jīng)刺激性疼痛為主訴，伴有胸腹部感覺(jué)異常往往是始發(fā)癥狀，這是因?yàn)椴∽兝奂袄唛g神經(jīng)根所致。本組20%(2例)下胸部或上腹部束帶感;③脊髓受壓的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損，往往是下肢遠(yuǎn)端麻木逐漸向上發(fā)展，伴有下肢無(wú)力、僵硬或脊髓源性間歇性跛行，晚期可有括約肌功能的改變，嚴(yán)重者發(fā)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。本組70%(7例)首發(fā)癥狀表現(xiàn)為單下肢或雙下肢進(jìn)行性麻木、笨拙無(wú)力、由足或小腿逐漸向上發(fā)展;④胸腰段椎管狹窄，則可能同時(shí)存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性或神經(jīng)根性損害，本組10%(1例)上位神經(jīng)元癱與下位神經(jīng)元癱的體征同時(shí)存在。

胸椎管狹窄癥的診斷：本病相對(duì)較步，基層醫(yī)院常延誤診治，強(qiáng)調(diào)早期診斷尤為重要，一旦發(fā)生脊髓壓迫致不可逆損傷后果嚴(yán)重。根據(jù)患者雙下肢麻木、無(wú)力、僵硬不靈活，間歇跛行，胸腹部束帶感，查體感覺(jué)減退。下肢肌張力高，肌力差，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性等，即應(yīng)考慮本病的可能性。初步確定發(fā)病部位位于胸段脊柱者，要及時(shí)行X線平片、CT、脊髓造影MRI檢查，以進(jìn)一步明確診斷，并除外椎管內(nèi)占位病變及脊髓內(nèi)病變的存在。

手術(shù)治療方法：胸椎管狹窄癥最有效的治療是手術(shù)直接解除狹窄段對(duì)脊髓的壓迫。手術(shù)方法很多，其選擇主要根據(jù)為狹窄的部位及對(duì)脊髓的壓迫方向。對(duì)來(lái)源于后方的壓迫，宜采用后方減壓方法，包括椎板開(kāi)門術(shù)、全椎板切除術(shù)、椎板開(kāi)窗術(shù)、椎板鉆孔減壓術(shù)和半椎板切除術(shù)等^[4]。對(duì)來(lái)源于前方的壓迫，可經(jīng)胸或不經(jīng)胸的椎間盤切除、椎體次全切除等術(shù)式^[5]，是否同期行椎體間融合及內(nèi)固定需根據(jù)手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響的程度決定。如僅行胸椎間盤切除，一般不需行內(nèi)固定及椎體間融合，因胸椎本身的解剖特點(diǎn)及肋骨、胸椎和胸骨形成的籠樣結(jié)構(gòu)對(duì)胸椎有很強(qiáng)的穩(wěn)定作用。對(duì)前后方同時(shí)有壓迫的患者治療比較困難，因胸段硬膜被齒狀韌帶固定，單獨(dú)從后方或前方手術(shù)都難以達(dá)到充分的減壓效果，而前后方同時(shí)減壓則具有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)^[6]。不論行何種方法減壓，手術(shù)操作都要仔細(xì)，因?yàn)樾厮璧难┹^差，受壓后血供將進(jìn)一步受到損害，輕微的震蕩或刺激也可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果^[6]。術(shù)后應(yīng)用幾丁糖或聚乙酸膜可能有助于防止硬膜外粘連^[7]。本組10例手術(shù)治療都經(jīng)后入路進(jìn)行全椎板切除減壓。優(yōu)良率80%。

影響術(shù)后療效相關(guān)因素：①病程越長(zhǎng)，脊髓損害臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重，術(shù)后療效差。宜盡早明確診斷，在脊髓發(fā)生不可逆損害前進(jìn)行手術(shù)^[8];②跳躍性多節(jié)段性椎管狹窄要結(jié)合臨床及影像學(xué)，判斷構(gòu)成脊髓受壓節(jié)段，可一次分段或分次手術(shù);③胸椎管狹窄合并頸椎或腰椎病需手術(shù)治療時(shí)，視患者全身情況決定是否同時(shí)行減壓;④后路減壓的范圍要充分，長(zhǎng)度要超過(guò)病變上下各一個(gè)椎板，寬度應(yīng)超過(guò)硬膜橫徑。為防止術(shù)中定位錯(cuò)誤，可以術(shù)前打定位針或術(shù)中C臂透視準(zhǔn)確定位;⑤術(shù)中操作原則是避免擠壓、觸碰、撞擊、牽拉脊髓，造成脊髓繼發(fā)損傷;⑥脊髓前后方同時(shí)存在壓迫，如分次手術(shù)應(yīng)先行解除前方壓迫。單純行后路減壓效果差。

參 考 文 獻(xiàn)

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