王安友

【摘要】 目的 探討閉合性腹部損傷小腸破裂的早期診斷及治療方法。方法 對我院2004年10月至2008年10月38 例閉合性腹部損傷小腸破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 38例閉合性腹部損傷小腸破裂均行手術(shù)治療，全部治愈。術(shù)后切口感染2例，肺部感染2例，腸瘺1例。結(jié)論 掌握閉合性腹部損傷小腸破裂的臨床特點,熟練應(yīng)用腹腔穿刺技術(shù),結(jié)合X線、B超檢查早期診斷,盡早手術(shù)，是提高治愈率，降低死亡率及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】小腸破裂；腹部閉合性損傷；剖腹術(shù)；腹腔穿刺術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例,男26例,女12例,年齡11~56歲。致傷原因:車禍傷25例,墜落傷5 例,摔傷2例,他人打傷4 例，擠壓傷2例。臟器損傷情況:單純小腸破裂20 例,合并其他臟器損傷者18 例,其中胸部損傷3例,脾破裂6例,顱腦損傷1例,四肢骨折5例，骨盆骨折3例。就診時間:<2 h 14例,2~4 h 12例,>4 h 12例，30 min，最長4 d。主要臨床表現(xiàn):均有不同程度的腹痛,且為持續(xù)性腹痛,有典型腹膜炎體征者28例,伴休克16例,伴惡心嘔吐23例,行腹部X線檢查26例,有膈下游離氣體8例,腹部B超檢查32例，有腹腔積液28例，均行診斷性腹腔穿刺，陽性34例，其中行2次以上腹腔穿刺陽性6例。

1.2 方法本組均行手術(shù)治療,其中單純修補(bǔ)30例,腸部分切除、腸吻合6例,腸修補(bǔ)加部分切除2例。同時行脾切除6例,胸腔閉式引流1例。

1.3 結(jié)果 38例均痊愈出院，其中術(shù)后并發(fā)切口感染2例,肺部感染2例，腸瘺1例,均經(jīng)保守治療治愈，無腹腔殘余感染病例。

2 討論

2.1 早期診斷 閉合腹部損傷如有腹膜刺激癥狀、腸鳴減弱，腹部平片有膈下游離氣體等典

型臨床表現(xiàn)者，診斷并不困難。但閉合性小腸損傷特別是在傷后早期,部分病例因小腸破例口不大，或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白素甚至外翻的黏膜所堵塞，無彌漫性腹膜炎，缺乏典型的臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)而易延誤診斷。晚期出現(xiàn)典型腹膜炎表現(xiàn)診斷雖然容易，但實際價值不大，因手術(shù)風(fēng)險性和死亡率大大增加。結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為早期診斷的關(guān)鍵在于提高警惕、嚴(yán)密觀察。任何輕微的腹部損傷，都可能引起腸道的嚴(yán)重?fù)p害，包括腸系膜的損傷出血及腸管的挫傷穿破。仔細(xì)分析損傷情況、暴力因素、作用方式及受傷部位，在結(jié)合系統(tǒng)的體格檢查，一般不難得出初步診斷^[1]。

2.1.1 延誤診斷的原因^[2]①小腸破裂口較小,外翻的黏膜、食物殘渣等堵塞或反應(yīng)性腸管蠕動抑制或痙攣,腸內(nèi)容物外溢較少；②腸壁挫傷嚴(yán)重、血腫形成或不全破裂,傷后早期無腸內(nèi)容物溢出,經(jīng)過24 h后腸管因缺血壞死而發(fā)生遲發(fā)性破裂才出現(xiàn)明顯腹膜炎癥；③合并顱腦損傷時,由于昏迷掩蓋了腹部癥狀,出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎時才能明確診斷。合并實質(zhì)性臟器破裂時由于腹內(nèi)大出血而掩蓋了小腸破裂的癥狀；④患兒不合作,癥狀和體征不明顯,早期易漏診；⑤ 年老體弱患者,腹部體征反映不明顯,易漏診；⑥脊柱或骨盆骨折本身可至腹痛、腹脹及腸鳴消失,易漏診。

2.1.2 提高早期診斷的方法 ①反復(fù)多部位診斷性腹腔穿刺為診斷腹部閉合性損傷最有價值的依據(jù)，優(yōu)點是簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)、安全、準(zhǔn)確率高。本組腹腔穿刺陽性率 89.5%。為提高腹腔穿刺的陽性率,可反復(fù)多部位的腹腔穿刺，不同部位、不同時間的重復(fù)穿刺對早期診斷有十分重要的意義。必要時可在B超定位下穿刺,特別是對多發(fā)傷及昏迷患者更有價值。本組6例經(jīng)2次以上穿刺獲陽性結(jié)果，本組3例由于腹內(nèi)積液較少,經(jīng)B超定位穿刺陽性。②腹透或腹部立位平片:腹部X線檢查是簡單易行的輔助方法。一般認(rèn)為10 ml氣體進(jìn)入腹腔便可顯示膈下游離氣體，但由于小腸含氣少，膈下游離氣體的陽性率低，有局限性。一般小腸穿孔出現(xiàn)膈下游離氣體不足30%，本組為21%。故無膈下游離氣體者不能排除小腸破例的診斷。③B超:如能探及腹內(nèi)有混合回聲包塊、積液、游離氣體等，均有助于診斷。

2.1.3 剖腹探查 剖腹探查既是診斷又是治療手段。對難以確診又具備剖腹指征者,應(yīng)積極準(zhǔn)備及時進(jìn)行剖腹手術(shù),以便早期診斷早期治療。

2.2 治療原則 一旦確診為小腸破裂,應(yīng)立即手術(shù)治療。對外傷性小腸破裂,手術(shù)治療越早,預(yù)后就越好。合理的手術(shù)處理是降低死亡率和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。手術(shù)治療力求簡單確切,在探查中要仔細(xì)全面，不能滿足于發(fā)現(xiàn)一處腸管損傷,要注意隱蔽的腸段損傷及其他臟器損傷。本組合并傷均得到及時發(fā)現(xiàn)處理。小腸單純破裂的處理簡單,行修補(bǔ)破口或部分損傷腸段切除,但需注意因腸壁嚴(yán)重挫傷或系膜損傷后腸系膜血管栓塞而導(dǎo)致的腸壁遲發(fā)性破裂穿孔。有下列情況之一者,需行部分腸切除端端吻合術(shù)^[1]:①腸襻已有嚴(yán)重挫傷，且已顯然失去活力者；②腸系膜裂傷有關(guān)腸襻已經(jīng)變色，或腸系膜直接自腸襻剝脫已超過3㎝以上者；③腸系膜或腸壁已有出血性梗塞現(xiàn)象者；④腸壁上有巨大裂孔、且其周圍之腸壁又有明顯的充血水腫者；⑤腸襻的小范圍內(nèi)有多數(shù)穿孔，特別有兩個穿孔相鄰甚近者；⑥穿孔在腸管的系膜緣，甚至在兩層復(fù)膜之間者;⑦某些腸管的不完全破例，或腸管系膜緣的挫傷已有系膜血管的出血現(xiàn)象，單純修補(bǔ)恐不可靠者。本組一例外傷后3 d入院，彌漫性腹膜炎、腹脹、脫水酸中毒。術(shù)中見腹腔大量膿液及纖維蛋白，回腸上有3 cm破裂口，周圍腸壁充血水腫嚴(yán)重，行腸修補(bǔ)，腹腔引流術(shù)。術(shù)后第５天出現(xiàn)腸外漏，經(jīng)保守治療3個月治愈。說明延誤診斷及治療將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.4 并發(fā)癥的防治 ①腹內(nèi)殘余感染:關(guān)腹前用大量0.05%稀碘伏生理鹽水沖洗腹腔,合理選擇放置引流管,可減少腹腔殘余感染的發(fā)生^[3];②切口感染、裂開:圍手術(shù)期使用廣譜抗生素，術(shù)中注意保護(hù)切口，預(yù)防感染，注意保護(hù)組織的再生能力，減少組織損傷，腹膜縫合后徹底沖洗切口，避免縫合過緊，必要時留置橡皮條引流，切口有感染征象如紅腫、線結(jié)反應(yīng)時，拆去部分縫線做減張引流，切口以紅光照射;③腸瘺：吻合口要松緊適度，疏密相宜，對合嚴(yán)密，術(shù)后密切觀察，疑有吻合口瘺者應(yīng)及早安放負(fù)壓持續(xù)吸引，防止出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即手術(shù)，行有效的腹腔引流;④腸粘連：徹底清洗腹腔，清除血凝塊及異物，減少腹腔感染的炎癥反應(yīng)，術(shù)中保護(hù)好暴露腸管，減少漿膜損傷，已撕裂或剝脫的漿膜面及系膜應(yīng)盡量予以修補(bǔ)縫合，不留粗糙面，術(shù)后設(shè)法盡快恢復(fù)腸蠕動亦有助于防止腸粘連。

2.5 加強(qiáng)術(shù)后處理 術(shù)后選用廣譜抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持引流管通暢，鼓勵患者早期下床活動以保證術(shù)后盡快康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006：300-301.

［2］ 張建中.閉合性創(chuàng)傷小腸破裂31例診治分析.浙江創(chuàng)傷外科,2008,13(3):255.

［3］ 王虎.稀釋碘伏液術(shù)中沖洗預(yù)防腹腔及切口感染分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(11):966.