張勇新　劉　麟　宋　暉　廖怡清　周　彬　黃雪林　胡廣孫　胡雄飛

【摘要】 目的 探討末節(jié)斷指原位縫合+術(shù)后切開引流方法的可行性及優(yōu)點(diǎn)。方法 2000年3月至2006年3月末節(jié)斷指病例32例32指，男23例，女9例，平均28歲。斷指修整創(chuàng)緣后，固定(或不固定)骨折，緊貼真皮下行間斷縫合，術(shù)后24~48 h開始行指尖或稍側(cè)面切開滴血，肝素鹽水抗凝引流，部分病例加用高壓氧治療。結(jié)果 25例斷指成活，78.13%，3例部分壞死，9.37%，4例壞死，12.5%；成活指部分遺留疤痕化、變纖細(xì)、指甲變形，越靠近遠(yuǎn)端斷指成功率越高，外形和功能越好；隨訪6~24個(gè)月，成活指體外形、供血、感覺功能良好，成活指體功能評(píng)定優(yōu)良率為82.2%。結(jié)論 指尖斷指原位縫合+術(shù)后切開引流是一種可行的方法，操作簡(jiǎn)單，可提高末節(jié)斷指原位縫合的成活率。

【關(guān)鍵詞】末節(jié)斷指；原位縫合；切開引流；再植

在手部損傷中，手指末節(jié)及指尖離斷是比較常見的損傷^[1]。隨著顯微外科再植技術(shù)的不斷進(jìn)步，末節(jié)及指尖斷指再植成活率已有明顯提高，但仍不能完全解決所有末節(jié)斷指再植，同時(shí)不同醫(yī)院之間及醫(yī)務(wù)人員之間技術(shù)差異較大，末節(jié)斷指原位縫合仍是一種治療未節(jié)離斷傷的方法。自2000年3月至2006年3月本院對(duì)32例末節(jié)斷指，進(jìn)行末節(jié)斷指原位縫合及術(shù)后“三抗”指端切開肝素鹽水抗凝放血，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年3 月至2006年3月本院末節(jié)斷指病例32例32指，均為完全離斷。其中男23例，女9例，年齡6~56歲，平均28歲；切割傷15例，機(jī)器壓傷17例；拇指6例，食指10例，中指7例，環(huán)指5例，小指 4例；離斷部位甲弧以遠(yuǎn)21例，甲弧至甲根部8例，甲根以近3例；橫斷20例，斜斷12例。受傷至手術(shù)時(shí)間1~6.5 h，平均2.5 h。

1.2 治療方法 均在指根神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，指根部上橡皮止血帶，徹底清創(chuàng)，碘茯或Ⅲ型安爾碘消毒，稍修整創(chuàng)緣，指骨如無明顯污染盡量保留，不結(jié)扎血管，分離1~2條指神經(jīng)，用肝素鹽水沖洗斷端。對(duì)末節(jié)離斷較近者可以直徑0.8 mm克氏針縱形內(nèi)固定骨折，對(duì)末節(jié)斷端剩余較少者不予內(nèi)固定。用9~10/0無損傷縫線縫合神經(jīng)1~2針。斷指解剖復(fù)位，盡量避免旋轉(zhuǎn)，用3/0絲線行緊貼真皮下間斷縫合，縫針剛好挑過真皮，不拔除指甲，甲床處斷裂者可行指尖及指背近側(cè)遠(yuǎn)距離“8”字縫合閉合創(chuàng)面，同時(shí)可固定骨折。包扎傷口，松緊適中露出指間部分指甲甲床松開止血帶，觀察血運(yùn)，不需要石膏外固定制動(dòng)。術(shù)后回病房蓋被子保暖，盡量避免燈烤以防斷指遠(yuǎn)端皮溫過高。術(shù)后使用抗生素3~5 d預(yù)防感染，成人低分子佑旋糖酐500 ml靜脈滴注1~2次/d，5~7 d，復(fù)方丹參注射液12~16 ml/d靜脈滴注5~7 d，同時(shí)口服腸溶阿司匹林或加用潘生丁抗凝，部分患者應(yīng)用高壓氧治療，注意觀察患者斷指遠(yuǎn)端血運(yùn)變化。患者斷指遠(yuǎn)端由蒼白慢慢轉(zhuǎn)為紅潤一般以術(shù)后12~36 h較明顯，如遠(yuǎn)端不切開引流，患者斷指遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)紫、轉(zhuǎn)暗變壞死可能性大。一般術(shù)后24~48 h行斷指遠(yuǎn)端指間或側(cè)面切開小口，切口不可太深，放血引流，同時(shí)用肝素鹽水(0.9%生理鹽水500 ml+肝素鈉12 500 U)經(jīng)注射器滴傷口抗凝放血，確保斷指遠(yuǎn)端血液更換，促進(jìn)供氧，約15~30 min挑開傷口重復(fù)放血，根據(jù)斷指遠(yuǎn)端紅潤及滴血情況調(diào)整放血次數(shù)及間隔時(shí)間每次操作要求嚴(yán)格無菌操作。放血時(shí)間一般為2~6 d。

2 結(jié)果

25例斷指成活，78.13%，3例部分壞死，9.37%，4例壞死12.5%。部分壞死病例經(jīng)清創(chuàng)換藥，1例以皮瓣修復(fù)，1例植皮修復(fù)，1例自行愈合。部分病例斷指遠(yuǎn)端變纖細(xì)、疤痕化，指甲變形，斷端越靠近指尖，斷指成活率越高，功能外形越好，反之越差。隨訪6~24個(gè)月，成活指體外形、供血、感覺功能良好，成活指體功能評(píng)定^[2]優(yōu)良率為82.2%。

3 討論

指尖部缺損后不僅影響手指功能，而且外形亦遭破壞，患者的心理也會(huì)受到很大的影響。因而，指尖受傷離斷，患者往往都強(qiáng)烈要求再植。末節(jié)斷指再植或原位縫合，術(shù)后成活后對(duì)外形美容及功能方面恢復(fù)均較理想^[3]。末節(jié)斷指無肌肉組織對(duì)缺氧耐受性較強(qiáng)，為斷指再植及原位縫合，從時(shí)間上爭(zhēng)取了手術(shù)機(jī)會(huì)^[4]。即使失敗，對(duì)全身功能影響不大。

斷指原位縫合成活的機(jī)制有類似全厚植皮的演化過程^[5]：第一階段血清吸收階段，末節(jié)斷指原位縫合術(shù)后，血管內(nèi)壓力存在差別，近瑞壓力高，遠(yuǎn)端壓力低，近斷端滲血血清滲出液向遠(yuǎn)端間隙血管流動(dòng)，使斷指遠(yuǎn)端血管內(nèi)充滿血清和來自受區(qū)的紅細(xì)胞。這種“充滿”供給了斷指遠(yuǎn)端短時(shí)間的營養(yǎng)需要，維持?jǐn)嘀高h(yuǎn)端成活。末節(jié)斷指原位縫合術(shù)后12~24 h可呈粉紅色或紅潤，有相當(dāng)一部分患者術(shù)后血運(yùn)恢復(fù)較快較好，本文作者猜測(cè)術(shù)后部分血管有可能直接對(duì)接成功恢復(fù)血運(yùn)。理由是筆者在斷指再植中發(fā)現(xiàn)，斷指血管斷端如滴入血滴或生理鹽水，塌陷的血管會(huì)擴(kuò)張，管腔擴(kuò)張容易尋找，容易吻合；部分患者末指斷指再植術(shù)僅吻合一根動(dòng)脈未吻合靜脈未經(jīng)引流，斷指成活良好，說明斷指再植術(shù)、原位縫合術(shù)后有部分血管直接對(duì)接，較快恢復(fù)通血的可能。這就要求斷指原位縫合術(shù)要盡量達(dá)到解剖對(duì)位，不結(jié)扎血管，增加血管的直接對(duì)接，增加成活機(jī)會(huì)，同時(shí)斷指縫合時(shí)盡可能用小絲線(3/0)剛好挑過真皮縫合，減少真皮下血管網(wǎng)的破壞，促進(jìn)血液流通。第二階段為血管再生形成期，斷指原位縫合術(shù)后類似移植皮片至多48 h后向第二階段過度，開始重新建立血循環(huán)，但血流緩慢，方向不定，動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管難以區(qū)別，4~5 d血流變得活躍，6~8 d血管成熟，血流朝一個(gè)方向流動(dòng)，動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管開始分化，10 d后逐漸恢復(fù)供血。經(jīng)觀察如能在7 d前內(nèi)建立血循環(huán)恢復(fù)血運(yùn)，則斷指多能成活，供血越早恢復(fù)，斷指成活率越高，成活后外形越美觀，指甲平整形態(tài)飽滿感覺恢復(fù)較好，反之則越差，斷指遠(yuǎn)端纖維疤痕化，變纖細(xì)，甲床指甲變形，感覺越差，越靠近甲弧以遠(yuǎn)離端，成活機(jī)會(huì)越大。

然而斷指原位縫合術(shù)后單靠自然修復(fù)成活的機(jī)會(huì)很低，主要原因就是供血供氧不足造成細(xì)胞壞死，血管內(nèi)凝血等一系列變化而導(dǎo)致斷指以遠(yuǎn)端開始?jí)乃乐敝翑嘀附?。所以術(shù)后必需抗炎、抗凝擴(kuò)張血管等治療，術(shù)中傷口用肝素生理鹽水沖洗，盡量減少血管斷端凝血，術(shù)后用抗生素抗感染，低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參抗凝，術(shù)后斷指保暖(被子里面)，反對(duì)燈烤，避免斷指遠(yuǎn)端溫度過高，加快代謝，加重缺氧，造成斷指遠(yuǎn)端加快壞死。一般于術(shù)后24~48 h(根據(jù)斷指血運(yùn)情況)于指尖或側(cè)面做一小切口，不可過深，剛達(dá)到或稍越過真皮下脂肪組織，用肝素鹽水滴傷口或用棉球輕試傷口清除血跡，促進(jìn)引流，這樣可促進(jìn)斷指遠(yuǎn)端血管壓力差，促進(jìn)血液更換，促進(jìn)供氧，減少因斷指遠(yuǎn)端回流不足造成缺氧的損害，為斷指遠(yuǎn)端血循環(huán)的建立爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。

高壓氧治療：自從本院開展高壓氧治療后，末節(jié)斷指再植原位縫合的成活率都有了提高。高壓氧不但可提高紅細(xì)胞攜氧量，還可直接溶解于血漿組織液中，提高斷指的細(xì)胞供氧量，緩解組織缺氧，為斷端血管再生，血循環(huán)的重新建立創(chuàng)造條件。

末節(jié)斷指原位縫合，不主張行打包加壓包扎，打包加壓包扎在植皮時(shí)是一次基本技術(shù)常規(guī)操作，但在斷指原位縫合時(shí)，因組織塊較厚，如打包加壓包扎，僅靠組織液少量紅細(xì)胞維持供氧，往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，同時(shí)可影響本身血管網(wǎng)內(nèi)的組織血液流通，不能形成壓力差影響供氧，術(shù)后斷指壞死的機(jī)率往往會(huì)很大，只能看作帶皮下組織的全厚皮片移植。

經(jīng)過上述處理，斷指原位縫合術(shù)后如能在7~10 d內(nèi)保持供血良好，術(shù)后斷指遠(yuǎn)端多可成活，越靠近指尖離端，成活機(jī)會(huì)越大，質(zhì)量越好。

隨著顯微外科支術(shù)的進(jìn)步，血管吻合技術(shù)的不斷提高，斷指再植的適應(yīng)證在末節(jié)斷指再植中不斷擴(kuò)大，可達(dá)到甲弧動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)分支動(dòng)脈水平，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采取顯微外科技術(shù)行斷指再植，但由于地區(qū)醫(yī)院間的技術(shù)差別及仍有一部分未節(jié)斷指不能直接縫合血管，此時(shí)，斷指原位縫合技術(shù)將仍會(huì)發(fā)揮其應(yīng)有的作用，通過互相補(bǔ)充可達(dá)到很好的效果，而且操作簡(jiǎn)單，只要操作精細(xì)，同時(shí)術(shù)后予“三抗”，及適當(dāng)時(shí)機(jī)的切開引流放血，成活率將會(huì)很高，可以說斷指原位縫合是末節(jié)斷指再植的補(bǔ)充。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 范啟申,王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1995：70-73.

［2］ 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000,16(3)：130-135.

［3］ 徐暉，李杰文，肖立軍.甲根以遠(yuǎn)的斷指再植臨床體會(huì).中華顯微外科雜志，2005,28(1):73.

［4］ 范啟申,王成琪,魏海溫,等.斷指再植術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中華顯微外科雜志,1999,22:32-34.

［5］ 顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:281-282.