陳曉莉　趙　斌

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療效果。方法 回顧2004年1月至2006年12月本院47例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者施行腹腔鏡下異位病灶電灼術(shù)及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，通過隨訪觀察療效。結(jié)果 所有手術(shù)均獲成功。術(shù)后隨訪40例，時間6個月~2年，3例術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點、安全可靠，適用于臨床廣泛開展。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；療效

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜種植在子宮腔以外的部位而產(chǎn)生的一系列病變，是生育年齡女性的常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在不孕與盆腔疼痛的患者中約占20%~90%^[1]。最常發(fā)生的部位是卵巢，形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并易發(fā)生盆腔組織廣泛粘連。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，早期診斷及治療子宮內(nèi)膜異位癥成為現(xiàn)實，其治療卵巢子宮內(nèi)膜囊腫效果也越來越好，并為患者所接受。2004年1月至2005年12月筆者對47例卵巢巧克力囊腫患者采取腹腔鏡手術(shù)治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1研究 對象 2004年1月至2005年12月47例卵巢巧克力囊腫行腹腔鏡保守性手術(shù)患者，均無高血壓及冠心病史，年齡21~45歲，平均33歲，其中已生育38例，未孕9例(1例未婚)，有流產(chǎn)史32例，無人工流產(chǎn)史13例。置宮內(nèi)節(jié)育器36例，有診刮史2例。訴痛經(jīng)41例。所有患者術(shù)前均經(jīng)婦科檢查及超發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫，直徑為4~10㎝，雙側(cè)異位囊腫8例，單側(cè)39例。所有患者術(shù)后經(jīng)病理檢查證實診斷，所有患者術(shù)后均服用孕三烯酮治療3~6個月。

1.2 手術(shù)方法 麻醉均選用氣管插管麻醉，取頭低臀高平臥位。已婚者放置舉宮器，留置導(dǎo)尿管，不孕患者同時經(jīng)宮頸置通液器，術(shù)中行美蘭通液術(shù)了解雙側(cè)輸卵管情況。常規(guī)臍輪下緣切口10 mm，充二氧化碳?xì)怏w，壓力達(dá)到13~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺后置鏡。然后在麥?zhǔn)宵c置-5 mm trocar,探查盆腔情況，術(shù)者在左側(cè)髂前上棘與臍連線中點處置-10 mm trocar。術(shù)中全面探查盆腔并行臨床分期分離粘連，基本恢復(fù)盆壁解剖結(jié)構(gòu)，行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)或囊腫穿刺+囊壁灼燒術(shù)，鏡下充分止血。對不孕癥患者通液術(shù)示輸卵管梗阻，則先分離雙側(cè)輸卵管周圍粘連，恢復(fù)其正常解剖位置，行輸卵管造口術(shù)。術(shù)畢均用大量生理鹽水沖洗盆腔，部分患者留置抗粘連劑，術(shù)后常規(guī)用抗生素治療3~5 d。

2 結(jié)果

2.1 本組47例手術(shù)，單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除39例，雙側(cè)囊腫剝除8例，同時行盆腔粘連松解及內(nèi)異病灶電灼術(shù)36例，輸卵管造口術(shù)4例，美蘭通液術(shù)25例。

2.2 手術(shù)時間最短30 min，最長110 min，平均50 min；失血量15~100 ml，平均約45 ml。術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后常規(guī)用抗生素治療3~5 d，住院4~6 d。1例術(shù)后出現(xiàn)輕微皮下氣腫，觀察24~48 h后自然消失，余無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪41例痛經(jīng)患者癥狀完全緩解24例，部分緩解9例，有效率為80%。9例不孕癥患者受孕5例，妊娠率為55.56%。3例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.3%

3 討論

3.1 卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的部位，單純用藥物治療不能有效縮小巧克力囊腫的體積。因此，應(yīng)行手術(shù)治療。一般可以分為保守性手術(shù)、半保守性手術(shù)以及根治手術(shù)。其中保守性手術(shù)保留患者的生育功能，半保守性手術(shù)，則切除子宮，但保留卵巢的內(nèi)分泌功能;而根治性手術(shù)則切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。目前保守性手術(shù)一般通過腹腔鏡完成^[2]。腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后粘連少而成為治療卵巢巧克力囊腫首選的手段。治療的目的主要是減輕及控制疼痛，去除內(nèi)膜異位病灶，并且恢復(fù)盆腔器官正常的解剖及生理狀態(tài)，治療及促進(jìn)生育以及預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。手術(shù)的范圍根據(jù)患者的年齡、生育要求、既往治療史，病變的范圍以及患者的意愿決定。Vercellini研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺+囊壁燒灼術(shù)后復(fù)發(fā)率高于囊腫剝除術(shù)，且術(shù)后妊娠率也較低，故認(rèn)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的效果較好^[3]。子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者，不論病變或期別如何，均為腹腔鏡手術(shù)的指征^[4]。對不育患者，恢復(fù)正常的輸卵管卵巢關(guān)系至關(guān)重要。Jacobson等^[5]研究表明腹腔鏡可明顯提高輕中度內(nèi)異癥不孕患者的妊娠率。本組47例中痛經(jīng)癥狀改善有效率80%，妊娠率55.56%，術(shù)后復(fù)發(fā) 率 6.3%，治療效果較滿意。

3.2 腹腔鏡治療卵巢子宮內(nèi)膜囊腫的優(yōu)點主要為 ①對身體創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間快，出血少，術(shù)后盆腔粘連少；②由于氣腹形成，盆腔視野清晰，不易損傷周圍臟器；③對開腹不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶可以用內(nèi)凝、激光或微波進(jìn)行燒灼；④對不孕者可同時行輸卵管通液術(shù)；⑤可使診斷和治療一次性完成；(6)腹腔鏡術(shù)可反復(fù)施行。目前主張“腹腔鏡-藥物-腹腔鏡”三階段治療方案治療子宮內(nèi)膜異位癥。但是腹腔鏡術(shù)也存在一些不足，如缺乏實物的觸覺感，如術(shù)前不細(xì)致了解囊腫的數(shù)目，易漏掉小的囊腫。其次，如有盆腔嚴(yán)重粘連，鏡下操作難度較大，應(yīng)及時改開腹術(shù)，否則可能病灶清除不干凈或損傷臟器。

3.3 關(guān)于術(shù)后用藥 筆者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥雖是良性病變，但有惡性行為，具有增生、浸潤、擴(kuò)散等特性，病灶很難清除干凈，既使有時肉眼看不到病灶，術(shù)后最好用藥3~6個月。但對不孕者，因術(shù)中行輸卵管通液及糾正盆腔解剖關(guān)系，同時盆腔沖洗改變了生殖內(nèi)環(huán)境，有利于受孕，術(shù)后應(yīng)不用藥，3~6個月仍未受孕再加藥物治療。

總之，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡成為診斷及治療子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。卵巢子宮內(nèi)膜囊腫的腹腔鏡治療，是一種安全、有效、優(yōu)于開腹術(shù)的治療方法，具有手術(shù)微創(chuàng)的特點，有住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 韋有吉.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002：2.

［2］ 冷金花，郎景和.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥.中國實用婦科與產(chǎn)科，2003，11：660-663.

［3］ Vercellini P，Chapron C，De Giorgi O，et al.Coagulation or excision of ovarian endometriomas.Am J Obstet Gynecol，2003，188：606-610.

［4］ 馮力民.腹腔鏡治療婦科疾病的新進(jìn)展.北京天壇醫(yī)院.第二屆全國婦產(chǎn)科內(nèi)鏡新技術(shù)，2004：107-123.

［5］ Jacobson T，Barlow DH，Koninckx PR，et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis.Cochrane Database Syst Rev，2002：1398.