劉大力　柳青峰　佟　濤

【摘要】 目的 探討配合術(shù)前行放化療直腸系膜全切除保肛治療中低位直腸癌的可行性。方法 納入中低位直腸癌且腫瘤下緣距肛緣>5 cm的患者為觀察對(duì)象，行直腸系膜全切除保肛治療。術(shù)前行放化療，新輔助放化療后休息6~8周進(jìn)行手術(shù)。針對(duì)不同病情分別采取低位前切除術(shù)，超低位前切除術(shù)(癌腫距肛緣5 cm以內(nèi))。所有病例均術(shù)后定期化療。結(jié)果 全組病例無術(shù)中死亡。術(shù)后半年，20例排便功能基本恢復(fù)正常，為64.5%，8例排便功能較差，為25.8%，3例排便功能差，為9.7%(主要表現(xiàn)為無便意或大便不能控制)。術(shù)后隨訪1~6年，術(shù)后1年內(nèi)吻合口狹窄2例。5年生存17例占54.8%，局部復(fù)發(fā)率15.4%。結(jié)論 保肛手術(shù)在完善患者病情的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格合理地選擇手術(shù)適應(yīng)證，配合術(shù)前行放化療實(shí)施全直腸系膜切除術(shù)，中低位直腸癌保肛手術(shù)療效確切。

【關(guān)鍵詞】全直腸系膜切除術(shù)；中低位直腸癌；保肛手術(shù)；放化療

Line with preoperative radiotherapy and chemotherapy total mesorectal excision anus treatment of low rectal cancer

LIU Dali,LIU Qing-feng,TONG Tao.Surgical Department,Changtu County 2zd Hospital,Tieling City,Liaoning 112512,China

【Abstract】 Objective Discussion with preoperative radiotherapy and chemotherapy lines total mesorectal excision anus treatment of the feasibility of low rectal cancer.Methods Incorporated in the low rectal cancer and the tumor from the anal margin of the lower edge of>5 cm patients for observation object,the total mesorectal excision anus treatment.Line preoperative radiotherapy and chemotherapy,radiotherapy and chemotherapy after neoadjuvant rest 6 to 8 weeks for an operation.Taken separately for different conditions of low anterior resection,ultra-low anterior resection(tumor less than 5 cm from the anal margin).All patients underwent postoperative chemotherapy regularly.Results All patients died without surgery.After six months,20 cases of bowel function returned to normal,and 64.5%,8 cases of poor bowel function,was 25.8%,three cases of defecation bad for 9.7 percent(mainly for non-performance will be Italian or stool control).Postoperative follow-up 1~6 years,one year after two cases of anastomotic stenosis.5-year survival of 17 cases accounted for 54.8%,15.4%local recurrence rate.Conclusion Sphincter-saving surgery to improve patients at preoperative assessment,strictly rational selection of operative indication,coupled with pre-operative radiotherapy and chemotherapy line implementation of total mesorectal excision,in low rectal cancer surgery exact anus.

【Key words】Total mesorectal excision;In low rectal cancer;Anus surgery;Radiotherapy and chemotherapy

直腸癌患者中約有75%系中低位癌，按傳統(tǒng)手術(shù)原則，行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降(尤其是對(duì)于糞便改道)，而給患者帶來生活質(zhì)量上和心理上的改變。近年來，因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)及器械的進(jìn)步，保留肛門的前切除術(shù)在直腸癌手術(shù)治療中的地位日趨升高，使越來越多的患者在切除腫瘤的同時(shí)保留了正常的生理功能和生活習(xí)慣。1982年英國(guó)學(xué)者Heald首先提出直腸癌系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念。隨著對(duì)直腸系膜概念的深入認(rèn)識(shí)，目前TME已成為直腸癌術(shù)中必須遵循的原則之一。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入在本科住院的中低位直腸癌患者為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查活檢證實(shí)為直腸癌，腫瘤下緣距肛緣>5 cm；患者對(duì)臨床試驗(yàn)觀察均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合手術(shù)指征的患者。符合標(biāo)準(zhǔn)者31例，男18例，女13例，年齡34~75歲，平均56.4歲。腫瘤下緣均位于腹膜返折以下，距肛緣5~8 cm，組織學(xué)分類：管狀腺癌17例，乳頭狀腺瘤8例，粘液腺癌4例，未分化癌2例，改良Dukes A期16例，B1期8例，B2期4例，C1期2例。潰瘍型10例，隆起型17例，浸潤(rùn)型4例。

1.2 方法 術(shù)前行放化療：新輔助放化療后休息6~8周。

手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外阻滯或全身麻痹。截石位，取下腹正中切口。提起乙狀結(jié)腸，沿Monk白線打開左側(cè)側(cè)腹膜，向上游離至腸系膜動(dòng)脈根部，從根部或從左結(jié)腸動(dòng)脈起始部下方切斷、結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈。進(jìn)入盆筋膜壁層和臟層的疏松結(jié)締組織間隙，即骶前間隙，沿此間隙在直視下向深部做銳性分離至肛提肌平面，并沿該間隙向直腸的兩側(cè)和側(cè)前方擴(kuò)展解剖直至側(cè)韌帶。辨清和保護(hù)下腹下神經(jīng)叢和盆內(nèi)臟神經(jīng)。直腸前方剪開返折腹膜，沿Denonvillier筋膜前做銳性解剖，做環(huán)形完整切除，保證盆筋膜臟層的完整性。針對(duì)不同病情分別采取低位前切除術(shù)，超低位前切除術(shù)(癌腫距肛緣5 cm以內(nèi))。所有病例均術(shù)后定期化療。主要觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后生存期及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

全組病例無術(shù)中死亡，術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血2例，吻合口漏3例，2例行橫結(jié)腸造口，吻合口曠置，瘺口愈合后關(guān)閉。術(shù)后半年，20例排便功能基本恢復(fù)正常，為64.5%，8例排便功能較差，為25.8%，3例排便功能差，為9.7%(主要表現(xiàn)為無便意或大便不能控制)。

術(shù)后隨訪1~6年，術(shù)后1年內(nèi)吻合口狹窄2例。近期死亡3例，1例死于肝轉(zhuǎn)移，1例死于心肌梗死，1例死于腦血管意外。5年生存17例占54.8%，局部復(fù)發(fā)率15.4%。

3 討論

結(jié)直腸癌在全世界及我國(guó)均占惡性腫瘤的第4位。直腸癌手術(shù)治療失敗的主要原因是術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。長(zhǎng)期以來，人們一直認(rèn)為保肛術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是由于腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除不夠。但大量資料表明，在保肛術(shù)和Miles術(shù)之間復(fù)發(fā)率無明顯差異^[1]。近年來直腸癌的外科治療從理論到臨床都出現(xiàn)了較大的發(fā)展勢(shì)頭，傳統(tǒng)Miles于術(shù)正逐漸被興起的低位和超低位吻合術(shù)取代，距肛緣5~6 cm以下的下段直腸癌可獲保肛根治性切除。直腸系膜概念的提出是建立在盆腔的局部解剖基礎(chǔ)之上，直腸周圍脂肪與盆肇之間存在著盆筋膜臟壁二層構(gòu)成的間隙，其間為疏松組織，臟層筋膜包繞直腸周圍脂肪、血管、淋巴管和淋巴結(jié)，構(gòu)成了所謂的直腸系膜。TME即是在直視下沿此問隙銳性解剖，切除血腸及其系膜，既能保證將商腸后問隙的脂肪及淋巴管和淋巴結(jié)的完整切除，又盡可能保留盆神經(jīng)叢^[2]。TME技術(shù)的應(yīng)用可明顯降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，尤其是中低位直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，明顯低于直腸癌其他術(shù)式的局部復(fù)發(fā)率^[3]。

目前，TME手術(shù)已成為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用于臨床。TME主要適用于直腸中下部的進(jìn)展期直腸癌(Tl~T3期)病變，未侵及盆筋膜臟層者，對(duì)已侵及骶骨或周圍器官者則失去原有意義。TME的手術(shù)原則包括三方面：①直視下在骶前間 隙盆筋膜臟層和壁層間進(jìn)行銳性分離；②保持盆筋臟層的完整無損；③腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除范圍不少于5 cm。凡是不符合上述要求者就不是直腸系膜全切除^[4]。

隨著術(shù)式的改進(jìn)，其并發(fā)癥成為令人關(guān)注的問題，吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)后早期出現(xiàn)的一個(gè)嚴(yán)重甚至危及生命的重要并發(fā)癥，并且有證據(jù)表明吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)于局部復(fù)發(fā)率的增加。此外，即使愈合后仍會(huì)在術(shù)后長(zhǎng)期出現(xiàn)功能方面的異常。文獻(xiàn)報(bào)道有臨床癥狀的吻合口瘺的發(fā)生率為1%~29%，但是20%~77%的吻合口瘺并不產(chǎn)生明顯的臨床癥狀。吻合口瘺相關(guān)的病死率為0~25%。鑒于直腸癌術(shù)后吻合口瘺的嚴(yán)重危害性以及較高的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并針對(duì)性地預(yù)防具有重要的臨床意義^[5]。雙吻合器的應(yīng)用使低位直腸癌手術(shù)保肛率和成功率進(jìn)一步提高，TME和雙吻合器配合可有效降低局部復(fù)發(fā)率，并保證 了低位和超低位前切除術(shù)的安全性。吻合器的應(yīng)用也是TME得以施行的重要保證。

單純手術(shù)切除治療中低位直腸癌保肛術(shù)的效果仍不夠理想，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%~70%^[6]，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行輔助放化療可有效減少直腸癌復(fù)發(fā)，對(duì)提高5年生存率有重要意義。關(guān)于術(shù)前放化療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，若時(shí)間太短，往往腫瘤縮小不明顯，可切除率比較低，直腸周圍放射性炎癥反應(yīng)較重，吻合口漏發(fā)生率相對(duì)也較高。一般在新輔助放化療后休息6~8周時(shí)腫瘤縮小比較明顯，放射性炎癥反應(yīng)較輕，此時(shí)施行手術(shù)腫瘤切除，相對(duì)比較適宜^[7]。同事，應(yīng)重視低位直腸癌保肛術(shù)后的隨訪，定期隨訪復(fù)查的目的在于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，做到及時(shí)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 郁寶銘，李東華，鄭民華，等．直腸全系膜全切除在雙吻合器低位前切除術(shù)中的意義．中華外科雜志，2000，38(7)：496-498.

［2］ Hartley JE，Mehigan BJ，Qureshi AE，et al．Total mesorectal excision：assessment of the laparoscopic approach．Dis Colon Rectum,2001，44(3)：315-321.

［3］ 傅傳剛．有關(guān)直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的幾個(gè)問題．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(6)：368-370.

［4］ 顧晉．全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌．消化外科，2003,2(4):293-296.

［5］ Grzebieniak Z,Szynglarewicz B.Anastomotic leakage following anterior resection for rectal carcinoma.Przegl Lek,2006,63(7):543-546.

［6］ 李世擁．努力提高直腸癌外科診治水平．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006，31：847-850.

［7］ 李世擁.低位直腸癌保肛術(shù)應(yīng)重視的若干問題.中華外科雜志,2007,45(17):1153-1155.