楊競(jìng)天　周榮博　蔡文通

[摘要] 目的：總結(jié)提高伴有多發(fā)傷的腹部損傷的救治水平。方法：對(duì)已實(shí)施剖腹探查術(shù)的56例伴有多發(fā)傷的腹部損傷的救治措施進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：53例治愈，3例死于腦疝、急性腎衰竭。結(jié)論：伴有多發(fā)傷的腹部損傷，應(yīng)及早準(zhǔn)確診斷，及時(shí)、確切的救治才是其成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 腹部損傷；多發(fā)傷；剖腹探查；十二指腸損傷

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（b）-147-02

由于機(jī)動(dòng)車輛的增多，高層建筑的涌現(xiàn)，高能量創(chuàng)傷不斷加大，患者傷情嚴(yán)重復(fù)雜，致使多臟器損傷相互影響，病理生理反應(yīng)相互加劇，次要癥狀掩蓋主要癥狀，造成漏診、誤診。為此，及早診斷、及時(shí)處理尤為重要。我院2000年1月～2005年11月，共收治并資料完整的伴有多發(fā)傷的腹部損傷56例，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組56例中，男43例，女13例；年齡16～58歲，平均31.2歲；致傷原因：車禍傷31例，墜落傷11例，擠壓傷 9 例，銳器傷5例，受傷至入院時(shí)間30 min～22 h。失血性休克22例，腹痛51例，嘔吐22例，昏迷6例，腹部觸痛、肌緊張49例。腹腔穿刺61例次，陽(yáng)性率為82%（50/61）；B超67例次，陽(yáng)性率為67.2%（45/67）；CT、MRI 41例次，陽(yáng)性率為58.5%（24/41）；血紅蛋白＜70 g/L的24例，提示有實(shí)質(zhì)性臟器損傷的占67.7%（16/24），伴發(fā)頭外傷、腦挫裂傷、腦出血12例，脊椎骨折5例，骨盆骨折10例，四肢骨折30例，氣血胸、肋骨骨折15例，肺損傷2例，軟組織損傷18例。

1.2治療方法

本組患者入院后均實(shí)施積極擴(kuò)容、吸氧、留置導(dǎo)尿、抗感染等搶救治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，在插管全麻下實(shí)施手術(shù)。11 例氣血胸在剖腹前先置胸腔閉式引流。2例顱內(nèi)出血在剖腹術(shù)前實(shí)施清除血腫減壓術(shù)，另有3例在剖腹術(shù)后實(shí)施清除血腫減壓術(shù)。3例骨折內(nèi)固定在剖腹術(shù)前實(shí)施，另21例在剖腹術(shù)后實(shí)施。8例在剖腹術(shù)前進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，10例在剖腹術(shù)的同時(shí)實(shí)施軟組織清創(chuàng)縫合術(shù)。

本組56例剖腹探查中，實(shí)施肝破裂修補(bǔ)9例，脾破裂脾切除8例，腎破裂腎切除7例，胃破裂修補(bǔ)6例，小腸、結(jié)腸破裂28例，切除19例，造瘺9例，8例十二指腸破裂，其中，3例因破裂口在2 cm之內(nèi)，行清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，并置管引流；2例破裂口大，行帶血管蒂空腸漿肌層瓣膜轉(zhuǎn)位修補(bǔ)破裂口，腹腔引流，空腸逆行插管造口減壓；3例十二指腸水平部破裂，且伴胰頭損傷，行十二指腸憩室化手術(shù)：修補(bǔ)十二指腸破裂傷口，切除胃竇，封閉十二指腸殘端，胃空腸吻合，同時(shí)行十二指腸造口減壓引流、腹腔引流。

2 結(jié)果

本組2例切口感染，經(jīng)換藥自行愈合。9例腸造瘺二次手術(shù)封閉愈合。3例住院期間，曾出現(xiàn)粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療治愈。42例腹部損傷手術(shù)后一次性治愈。3例死亡，其中，2例死于腦疝，1例死于急性腎功能衰竭。

3討論

伴有多發(fā)傷的腹部損傷患者的傷情嚴(yán)重、復(fù)雜，必須快速作出正確的診斷，對(duì)患者的搶救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。首先必須盡快了解受傷經(jīng)過(guò)和部位，檢查患者的生命體征和其他部位的情況，特別不能忽視全身部位的檢查，盡早發(fā)現(xiàn)其他受傷器官，對(duì)病情作出迅速判斷，以免延誤診治[1]。若進(jìn)行腹部觸診和診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)立即采取剖腹探查等相應(yīng)救治措施，不必強(qiáng)求進(jìn)行CT、MRI或Ｂ超等各項(xiàng)檢查，以免延誤搶救時(shí)間。

對(duì)于伴有多發(fā)傷的腹部損傷，必須根據(jù)不同的原因采取簡(jiǎn)單有效的救治措施，搶救患者的生命。優(yōu)先處理危及生命的問(wèn)題[1]。

如張力性氣血胸予以胸腔閉式引流，腦疝即刻開(kāi)顱減壓，出血性休克應(yīng)快速輸血補(bǔ)液，并盡快手術(shù)，控制活動(dòng)性出血等。病情相對(duì)穩(wěn)定后，再處理其他損傷如骨折脫位、顱內(nèi)出血、皮膚破裂傷等，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生診治，有時(shí)情況允許剖腹探查可和開(kāi)顱手術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)等同時(shí)進(jìn)行。

在臨床實(shí)踐中，伴有多發(fā)傷的腹部損傷的診治，往往多是以剖腹探查實(shí)施的，筆者認(rèn)為其指征應(yīng)當(dāng)是具備下列條件之一者：①有腹膜刺激征者；②腹穿陽(yáng)性；③Ｂ超或CT、MRI提示腹腔積血或積液進(jìn)行性增多者；④膈下有游離氣體；⑤動(dòng)態(tài)觀察腹部體征無(wú)改善或加重，難以糾正的休克；⑥血紅蛋白進(jìn)行性下降，但伴有骨盆骨折時(shí)，應(yīng)排除后腹膜血腫的可能。

在實(shí)施剖腹探查時(shí)，若腹腔出血，進(jìn)腹后應(yīng)快速吸清積血，尋找到出血點(diǎn)，立即控制出血，并做相應(yīng)的手術(shù)處理。胃、腸損傷，根據(jù)實(shí)際情況，決定修補(bǔ)或切除，若不能確定損傷組織能否成活均應(yīng)切除，放置有效引流管，術(shù)后必須給予足夠的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，特別是上腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)想到有十二指腸損傷的可能，本組8例亦是如此。術(shù)中探查應(yīng)按照一定的順序全面探查全部臟器，不能滿足于發(fā)現(xiàn)胃、肝、膽道、胰腺等十二指腸周圍器官的損傷，輕易結(jié)束探查。若發(fā)現(xiàn)位于橫結(jié)腸系膜或十二指腸周圍血腫時(shí)應(yīng)警惕之，必要時(shí)切開(kāi)探查。若發(fā)現(xiàn)小腸系膜根部有膽汁染色和捻發(fā)感時(shí)也可確定。若有必要?jiǎng)t行Kocher切開(kāi)探查十二指腸后胰腺段。Caltell法切開(kāi)升結(jié)腸外側(cè)腹膜，向左翻轉(zhuǎn)右半結(jié)腸和部分小腸，進(jìn)行十二指腸三、四段的探查[2]。

十二指腸損傷，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及十二指腸損傷的部位、裂口的大小、合并傷的種類，受傷后距手術(shù)的時(shí)間及腹腔內(nèi)污染情況來(lái)選擇術(shù)式：小的裂口邊緣整齊血運(yùn)良好，無(wú)張力者，特別是上腹部的銳器傷，僅行清創(chuàng)后單純修補(bǔ)術(shù)；同時(shí)將胃管插至十二指腸縫合修補(bǔ)處，若對(duì)修補(bǔ)不滿意時(shí)，可附加局部引流減壓術(shù)。在十二指腸破裂較大或合并胰腺損傷，修補(bǔ)后有一定的張力，應(yīng)再行十二指腸憩室化手術(shù)[3-4]。對(duì)于嚴(yán)重的十二指腸損傷可選擇胰十二指腸切除術(shù)，但應(yīng)慎重，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：①嚴(yán)重的十二指腸復(fù)合傷行其他手術(shù)，可能發(fā)生嚴(yán)重的胰瘺或十二指腸瘺；②十二指腸乳頭嚴(yán)重?fù)p傷；③胰管及腸管部完全撕脫；④胰頭多發(fā)裂傷、胰十二指腸合并損傷，其中之一不能保留者[5-6]。

本組死亡3例，占6%。受傷病情嚴(yán)重復(fù)雜，來(lái)院較晚、手術(shù)創(chuàng)傷打擊等因素致使救治難以奏效，結(jié)果傷情進(jìn)一步加重、加劇成惡性循環(huán)而致死。因此，對(duì)于此類患者應(yīng)及早做出判斷，并實(shí)施及時(shí)確切的救治，才是其成功的關(guān)鍵。

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(收稿日期：2008-12-23)