孫宏偉　賈　寧

病歷資料

患者，女，70歲，工人，因胸悶、氣短1個(gè)月，加重伴喘憋10天，于2008年10月16日入院。該患1個(gè)月前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后癥狀加重，無(wú)胸痛及咯血，無(wú)大汗、惡心及嘔吐，無(wú)暈厥及黑朦。曾就診于我院門(mén)診，行心電圖檢查示(2008年9月11日)竇性心律，ⅡⅢ有病理性Q波，V3～6 ST段下移O.05mv。診斷為冠心病，予倍他樂(lè)克、復(fù)方丹參滴丸等藥物治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，10天前患者出現(xiàn)輕微活動(dòng)即有喘憋，夜間不能平臥，坐起后癥狀略改善，伴右下肢水腫，故來(lái)就診并收入院。既往腦梗死病史6年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右下肢間斷腫脹，平時(shí)活動(dòng)少。入院查體：體溫36.2℃，心率80次／分，呼吸22次／分，血壓180／60mmHg，神志清楚，半臥位，口唇輕度紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，雙肺底可聞及濕噦音，心率80次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，右下肢水腫，皮溫正常，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。心電圖示：竇性心律SIQⅢTⅢ、ⅡⅢ avF有病理性Q波，V1～3T波倒置，心肌酶三項(xiàng)正常，D-二聚體0.5 mg／L。

入院診斷胸悶待查：①冠心病，全心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))；②高血壓2級(jí)；③肺栓塞?

治療方法入院后給予硝酸甘油擴(kuò)冠，洛丁新降壓，辛伐他汀穩(wěn)定斑塊等藥物治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。

考慮肺栓塞(PE)可能性大，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。行肺部螺旋CT(2008年10月17日)提示雙肺動(dòng)脈主干及主要分支多發(fā)混合性肺栓塞。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.45，PaC02 29.6mm Hg，PaOa 79.8 mmHg，Sa02 96.7％。超聲心動(dòng)圖示：左室舒張末內(nèi)徑41 mm，EF值73.7％，左室舒張功能減低，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常。雙下肢深靜脈彩超示：右胭靜脈血栓。

上級(jí)醫(yī)院診斷急性大面積肺栓塞。

上級(jí)醫(yī)院治療方法給予尿激酶100萬(wàn)u溶栓治療，溶栓后給予達(dá)肝素鈉5 000 u，2次／日，后繼以華法令抗凝治療。住院16天，患者臨床癥狀緩解，好轉(zhuǎn)出院。

討論

急性肺栓塞很容易被誤診為其他心肺疾病，如冠心病、心肌梗死、心功能不全及肺炎等。本例由于有胸悶、氣短癥狀，心電圖最初表現(xiàn)為sT段輕度下移，1個(gè)月后出現(xiàn)V1～3 T波倒置，同時(shí)患者有高齡、高血脂、高血壓等多項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素，因而最初診斷為冠心病、心功能不全。盡管肺栓塞的誤診率高，但是如果做到早期重視，仍可避免誤診。對(duì)于腦梗死后一側(cè)肢體活動(dòng)不利的老年人，以胸悶，尤其是活動(dòng)后胸悶、氣短為主要癥狀的患者，既往有心、腦血管病史，又為高齡患者，對(duì)于基層醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，輔助檢查手段不全，更要以病史、癥狀來(lái)考慮肺栓塞的可能。

人們對(duì)急性肺栓塞患者的心電圖改變，尤其是QRS波和T波變化有了更深刻的認(rèn)識(shí)，使得心電圖對(duì)于診斷及評(píng)價(jià)肺栓塞的嚴(yán)重程度具有重要的臨床價(jià)值。盡管s I QⅢTⅢ是急性肺栓塞患者典型的心電圖表現(xiàn)，然而研究卻發(fā)現(xiàn)T波倒置是急性肺栓塞患者持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的心電圖改變，49％的患者在確立診斷2周后仍然存在，而QRS波的變化多為瞬時(shí)性的，>50％的患者在確立診斷后5～6天即已消失。研究還發(fā)現(xiàn)“前壁缺血模式”，即胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重度之間有顯著相關(guān)性。本例患者心電圖早期ⅡⅢavF出現(xiàn)病理性Q波，1個(gè)月后出現(xiàn)s I QⅢTⅢ，同時(shí)伴有V1-3 T波倒置。如果早期引起重視，盡早完善肺動(dòng)脈CT相關(guān)檢查，將有利于早期識(shí)別重癥肺栓塞。