林金坤

病歷資料

患者，男，51歲，已婚。因“發(fā)作性胸痛、噯氣、反酸3個月”入院?；颊呓?個月來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后疼痛，為鈍痛或燒灼樣痛，1-5次／日，常于平臥時發(fā)作，每次發(fā)作10分鐘～1小時，常伴有噯氣、反酸、嗆咳、惡心、嘔吐苦水等。曾在門診以“冠心病”、“心絞痛”等治療，曾服硝苯地平(心痛定)、硝酸異山梨酯(消心痛)及羅通定等藥物，均未見明顯療效。發(fā)病以來無發(fā)熱、慢性咳嗽、咳痰、吞咽困難等，食欲好，大小便正常。1個月前曾在當?shù)蒯t(yī)院行鋇餐檢查示：胃竇炎；x線胸片示：心、肺、膈正常；心電圖檢查示：竇性心律不齊。12年前曾患“急性肝炎”，后治愈。無高血壓病史，無胸部外傷史。

體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次／分，呼吸20次／分，血壓1 20／75mmHg。發(fā)育正常，神志清醒。皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。雙眼球無凸出或凹陷，咽部充血，咽后壁淋巴細胞增生。頸軟，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸部肋骨及無壓痛及叩擊痛。雙肺無口羅音，心率78次／分，心律整齊，未聞雜音。腹肌軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。肛門、外生殖器未見異常，直腸指檢未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱、四肢無畸形，雙手無震顫。生理反射正常，未引出病理反射。

實驗室檢查血紅蛋白1 33 g/L，紅細胞4.6×10¹²／L，白細胞6.6×10⁹／L，血小板155×1 0⁹／L：紅細胞沉降率(血沉，EsR)1 0 mm／小時；尿常規(guī)正常；糞常規(guī)未見紅細胞、白細胞，隱血試驗(-)。血清雨氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AsT)、v-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶(LDH)、膽紅素均正常：乙肝病毒標記物：表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體均陰性；甲胎蛋白(AFP)≤20μg／L，癌胚抗原(E—cA)在正常范圍；血糖5.2 mmol／L、血肌酐(cr)78 μmol／L、血尿素氮(BuN)7.2 mmol／L；血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(cK-MB)及血總膽固醇(chol)、甘油三酯(TG)均正常。心電圖正常，24小時心電監(jiān)測示：偶發(fā)房性期前收縮，未見心肌缺血表現(xiàn)；活動平板運動試驗陰性；x線胸部平片示心、肺、縱隔未見異常；B超檢查示肝、脾、膽、胰、雙腎未見異常；胃鏡示慢性淺表性胃炎。

入院診斷胸痛待查；胃食管反流病。

第一次查房(入院第5日)

實習(xí)醫(yī)師匯報病歷如上。

進修醫(yī)師本例病史有如下特點：①患者為中年男性，既往無嚴重的心、肺疾病病史，現(xiàn)病史3個月，臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性胸痛，伴有暖氣、反酸和嗆咳等癥狀，食欲正常，無心悸、氣促及慢性咳嗽、咳痰等表現(xiàn)：②體檢：血壓正常，咽部有充血及淋巴細胞增生，心肺未發(fā)現(xiàn)陽性體征；③血液檢查肝腎功能正常，肌酸激酶及其同工酶正常；④x線胸片、心電圖及24小時心電監(jiān)測、活動平板運動試驗均無異常發(fā)現(xiàn)，胃鏡示慢性淺表性胃炎；⑤用血管擴張藥等抗心絞痛治療無效。

主治醫(yī)師同意上述歸納的病歷特點?；颊咭园l(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛，前者常為冠狀動脈病變所致，較少見的如心包或心瓣膜病變；后者包括胸壁病變、胸膜及肺部病變、食管及縱隔病變。

患者為52歲男性，發(fā)作性胸痛難免首先考慮到心絞痛，但心血管方面檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，抗心絞痛藥治療無效，證明心絞痛的可能性不大；體檢及其他輔助檢查也可基本排除胸壁及肺部疾患。

鑒于患者胸痛發(fā)作常于平臥時，且伴有噯氣、反酸及嗆咳等癥狀和慢性咽炎的表現(xiàn)，必須高度注意胃食管反流病的可能，建議行鋇餐和24小時食管pH監(jiān)測檢查以明確診斷。

主任醫(yī)師同意主治醫(yī)師的看法，本例為胃食管反流所致的胸痛可能性大。據(jù)統(tǒng)計，在非心源性胸痛中，由于食管原因所致者約占60％，稱食管源性胸痛。食管源性胸痛又以胃食管反流病最常見，因胃食管反流病所致的胸痛已越來越受到臨床的重視。

胃食管反流病并不一定存在胃酸分泌過多，它是過多的胃內(nèi)容物反流到食管刺激和損壞食管黏膜所致，反流物對黏膜的刺激可直接產(chǎn)生胃灼熱感或胸骨后疼痛，也可反射性地引起食管痙攣而出現(xiàn)絞榨樣疼痛，有的可酷似心絞痛樣發(fā)作性疼痛。反流可損害黏膜導(dǎo)致炎癥，稱反流性食管炎，但病理性胃食管反流者中<50％的患者有胃鏡下可見的食管炎，本例就屬于此種情況。

本例有吐苦水的癥狀，可行pH和膽汁雙監(jiān)測。

第二次查房(入院第8日)

進修醫(yī)師根據(jù)主任的指示，患者接受24小時食管腔內(nèi)pH和膽汁雙監(jiān)測，其結(jié)果如下。

pH監(jiān)測pH<4反流次數(shù)103次；反流時間>5分鐘為5次；最長反流時間16分鐘：24小時pH<4的總時間百分比為13.896，立位pH<4的時間百分比為3.6％，臥位pH<4的時間百分比為19.3％。反流總計分39.3分(De Meester正常值：反流總計分<14.7分)。

膽汁監(jiān)測光吸收值>0.14(反流)次數(shù)為53次；反流時間>5分鐘的次數(shù)為4次；最長反流時間為15分鐘；24小時吸收值>0.14的總時間百分比為11.3％，立位吸收值>O.14的時間百分比為1.6％，臥位吸收值>0.14的時間百分比為23.3％。

主任醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果，患者存在病理性胃食管酸反流及病理性十二指腸一胃一食管反流，診斷可以明確，檢查結(jié)果顯示該例的反流以臥位時發(fā)作較多，這與患者的臨床癥狀發(fā)作規(guī)律相符。

PPI抑酸治療試驗診斷胃食管反流病(用于無報警癥狀者)，奧美拉唑20 mg或蘭索拉唑30 mg，2次／日，用藥7日，治療后癥狀評分比治療前降低75％者即為治療試驗陽性。

最后診斷

胃食管反流病。

后記

本例經(jīng)口服奧美拉唑20 mg，2次／日，共7日，其胸痛、反酸、嗆咳等癥狀基本消失，進一步證實患者的胸痛源于胃食管反流的判斷。由于患者伴有膽汁反流，擬加用鋁碳酸鎂及西沙必利，計劃用藥4周，然后根據(jù)病情變化決定維持治療的劑量和時間。

專家評析

該病的治療目的是緩解癥狀、防治食管炎及并發(fā)癥、預(yù)防復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理的手段包括：祛除發(fā)作的誘因、控制胃酸、糾正失常的胃腸動力狀態(tài)。首先是改變不良的生活方式和生活習(xí)慣，如避免肥胖、過飽、便秘，不穿緊身衣等，以免腹內(nèi)壓升高；睡眠時抬高床頭，避免鋟后即臥：避免高脂、咖啡、濃茶飲食和茶堿、咖啡因、抗膽堿藥、鈣拮抗藥、β受體激動藥、嗎啡類藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等藥物，以免影響食管下端括約肌的功能?？刂莆杆岬乃幬镉蠬2受體拮抗藥、質(zhì)子泵抑制藥；促動力藥如西沙必利；黏膜保護藥如鋁碳酸鎂、膠態(tài)鉍、藻酸制劑等。目前認為常規(guī)劑量的H2受體拮抗藥只對輕癥患者有效，研究證明西沙必利的效果與H2受體拮抗藥效果相當，兩者合用可增加療效。質(zhì)子泵抑制藥如奧美拉唑、蘭索拉唑由于其強大的抑酸作用，無論對緩解癥狀還是防止復(fù)發(fā)均可取得滿意的效果，質(zhì)子泵抑制藥可與促動力藥西沙必利合用，十二指腸一胃一食管反流更須強調(diào)促動力藥的治療。對中度以上胃食管反流病，現(xiàn)主張用足量的質(zhì)子泵抑制藥緩解癥狀后，再以最小有效劑量維持治療，嚴重的病例尤其是抗反流屏障嚴重受損者常需長期維持用藥。只有少數(shù)重癥患者需要抗反流手術(shù)治療。