趙 蔚 王立云

摘要英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制(National Health Service, NHS) 實(shí)行三層管理機(jī)構(gòu)即由各級(jí)公立醫(yī)院、各類(lèi)診所、社區(qū)醫(yī)療中心等機(jī)構(gòu)組成,構(gòu)成了英國(guó)醫(yī)療體系的基本單位。NHS對(duì)滿(mǎn)足英國(guó)國(guó)民日常所需的醫(yī)療服務(wù)起著重要作用。但NHS面臨的問(wèn)題和矛盾也越來(lái)越突出,在資金、效率及弱勢(shì)群體的醫(yī)療服務(wù)方面亟待提高。

關(guān)鍵詞NHS績(jī)效評(píng)析社區(qū)醫(yī)療中心

中圖分類(lèi)號(hào):C913文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)((National Health Service (NHS))體系建立于1948年,是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要的部分之一,它代表著二戰(zhàn)后流行于歐洲的凱恩斯主義社會(huì)理想的模式之一。在英國(guó),所有具有居住權(quán)的人都能享受NHS提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。NHS的服務(wù)宗旨是:不以個(gè)人收入為標(biāo)準(zhǔn),只以個(gè)人的需要為前提,為居民提供全面的、免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

NHS是由英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉·貝弗里奇通過(guò)對(duì)德國(guó)的社會(huì)福利進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的考察與研究后,再根據(jù)英國(guó)國(guó)情制定了適合當(dāng)時(shí)英國(guó)國(guó)情的社會(huì)福利政策,被人們稱(chēng)為《貝弗里奇報(bào)告》。“把社會(huì)福利作為一項(xiàng)社會(huì)責(zé)任確定下來(lái)”是該報(bào)告的核心原則,通過(guò)建立一整套以國(guó)民保險(xiǎn)制(National Insurance System)為核心的社會(huì)保障制度,使每位生活貧困的公民都有權(quán)力從國(guó)家和社會(huì)獲得滿(mǎn)足生活基本需要的救濟(jì), 從而達(dá)到全民享受社會(huì)保障這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。威廉的《貝弗里奇報(bào)告》與傳統(tǒng)的救濟(jì)貧民原則有著本質(zhì)的區(qū)別,它廢棄了“選擇性”原則,提倡了“普遍性”原則,即“一必須,三統(tǒng)一”——凡有收入的英國(guó)公民都必須參加社會(huì)保險(xiǎn),統(tǒng)一按全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)繳納保險(xiǎn)費(fèi),統(tǒng)一享受有關(guān)福利,國(guó)家負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理整個(gè)福利系統(tǒng)。

上世紀(jì)90年代期間的英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革主要通過(guò)增加醫(yī)保資金投入,來(lái)提高醫(yī)保服務(wù)的效率。到21世紀(jì)初,英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革則希望通過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的發(fā)展與合作,鼓勵(lì)公立醫(yī)院與私立醫(yī)院、國(guó)家保險(xiǎn)與私營(yíng)保險(xiǎn)之間的相互競(jìng)爭(zhēng),從而探索出一條新路——既有具有靈活的指揮和控制權(quán),又能有條不紊地提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保管理新模式,從而實(shí)現(xiàn)了英國(guó)醫(yī)療資源總量的集約型增長(zhǎng)。

為了彌補(bǔ)英國(guó)整體醫(yī)療資源的不足,實(shí)現(xiàn)了英國(guó)醫(yī)療資源總量的集約型增長(zhǎng)。NHS對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理,并采取一系列改革措施。如:加強(qiáng)社區(qū)初級(jí)醫(yī)保團(tuán)和初級(jí)醫(yī)保信托的建設(shè);用合同管理取代對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生事實(shí)上的身份管理,從而穩(wěn)定了英國(guó)基層醫(yī)療隊(duì)伍,使全科醫(yī)生成為基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)力量;組建“健康改善委員會(huì)”,負(fù)責(zé)每三年一次定期測(cè)評(píng)活動(dòng),包括相關(guān)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)及監(jiān)測(cè)政府醫(yī)療主管當(dāng)局發(fā)布的特殊指令的落實(shí)狀況。

雖然,英國(guó)政府已采取多項(xiàng)措施加強(qiáng),通過(guò)不斷改革創(chuàng)新以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)質(zhì)量的監(jiān)控和檢測(cè),但NHS醫(yī)保體系的建設(shè)仍然是任重道遠(yuǎn)。日前,英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展署和英國(guó)國(guó)民審計(jì)機(jī)構(gòu)、國(guó)民滿(mǎn)意服務(wù)醫(yī)療研究院公布了近期對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量滿(mǎn)意度聯(lián)合調(diào)查結(jié)果。結(jié)果顯示:病人投訴、惡性醫(yī)療事故等問(wèn)題已基本上能得到妥善處理,但對(duì)全民參與醫(yī)療評(píng)估的認(rèn)識(shí)、 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理管理和利用、按照醫(yī)療衛(wèi)生治療條例執(zhí)行情況等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督仍然急待加強(qiáng)。本世紀(jì)英國(guó)醫(yī)療NHS體制改革的最終效果(如服務(wù)質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度等),有待于進(jìn)一步觀察。

60年來(lái),NHS一直致力于向全民提供免費(fèi)、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),不管你是有錢(qián)人還是窮人,它對(duì)改善人民的健康狀況起到了積極的作用,曾受到社會(huì)的廣泛歡迎。但NHS面臨的問(wèn)題和矛盾也越來(lái)越突出,資金不足和效率低下(包括社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))成為主要的問(wèn)題。近年來(lái),國(guó)家財(cái)政對(duì)NHS的投入不斷增加,但人們對(duì)NHS的不滿(mǎn)卻與日俱增,國(guó)家醫(yī)療服務(wù)不但不能滿(mǎn)足國(guó)民對(duì)健康質(zhì)量日益提高的要求,而且也不能滿(mǎn)足不斷增加的人口對(duì)醫(yī)療需求。龐大的機(jī)構(gòu)造成NHS內(nèi)部的嚴(yán)重浪費(fèi),效率低下,醫(yī)護(hù)積極性嚴(yán)重受挫。

英國(guó)NHS醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不足主要表現(xiàn)在:

(1)對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療服務(wù)提供不足且不公平。英國(guó)衛(wèi)生部門(mén)的調(diào)查顯示,每43位富裕的癌癥患者中有38位接受私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療,因而存活的時(shí)間比窮人更長(zhǎng);在心臟病患者中接受心臟瓣膜換膜術(shù)或修補(bǔ)術(shù)的患者中,社會(huì)經(jīng)濟(jì)最底層群體的比例比最高層的比例低30%;每100名需要進(jìn)行手術(shù)的富人中有一半以上能在一個(gè)周內(nèi)實(shí)施手術(shù),而窮人則須等待一年以上。在1997-1999年和2001-2003年間,英國(guó)整體的平均壽命與該國(guó)平均壽命最低的15個(gè)地區(qū)之間的差距不斷加大,男、女分別增長(zhǎng)了2%和5%。由此可見(jiàn),對(duì)貧困人群和弱勢(shì)群體提供幫助十分必要,但不能借口幫助少數(shù)弱勢(shì)群體,而過(guò)度管理、補(bǔ)貼和壟斷以及國(guó)家完全控制NHS系統(tǒng)。對(duì)弱勢(shì)群體的資助不應(yīng)該在公費(fèi)醫(yī)療體系下,而是應(yīng)該通過(guò)政府的收入再分配的環(huán)節(jié),讓弱勢(shì)群體獲得收入,然后再去購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。不管是歐洲的方式還是英國(guó)方式,都阻礙醫(yī)療保證體系的發(fā)展,而且受到傷害最大的就是那些弱勢(shì)群體。

(2)NHS的服務(wù)成本不菲。到2010年,NHS將花費(fèi)英國(guó)10%的GDP,總值超過(guò)1100億英鎊,戶(hù)均超過(guò)4500英鎊。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明,如此龐大的花銷(xiāo)足以提供及時(shí)便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。不斷增加的投入?yún)s未能提高NHS的服務(wù)效率。研究發(fā)現(xiàn),自1997年工黨政府執(zhí)政以來(lái),NHS服務(wù)生產(chǎn)力下跌超過(guò)20%。當(dāng)前大幅度增加的費(fèi)用主要用于提高醫(yī)生和外科醫(yī)生的工資。另外,NHS還雇用了大量的管理人員,這些管理人員的人數(shù)比一線(xiàn)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)員工還多。

(3)NHS的服務(wù)效率低。過(guò)去十年,工黨領(lǐng)導(dǎo)人們?cè)诮?jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程、付出了高昂的代價(jià)之后的才學(xué)到的慘痛一課。要想治療NHS的“頑癥”,就必須推動(dòng)更有力的改革。自2002年開(kāi)始,英國(guó)政府通過(guò)兩種改革途徑努力強(qiáng)化醫(yī)療領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)壓力,主要目的是解決醫(yī)療機(jī)制的效率問(wèn)題,改變當(dāng)前就診服務(wù)繁冗拖沓的現(xiàn)狀。研究表明,在發(fā)達(dá)國(guó)家中,英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是最差的。英國(guó)的直腸癌、肺癌、乳癌、前列腺癌患者在接受診治后要比歐洲其他國(guó)家的患者少活5年。文章總結(jié)說(shuō)英國(guó)的癌癥患者生還率與一些計(jì)劃經(jīng)濟(jì)國(guó)家不相上下,而這些國(guó)家的人均醫(yī)療預(yù)算還不到英國(guó)的1/3。2005年,英國(guó)納菲爾德基金會(huì)報(bào)道,與其它發(fā)達(dá)國(guó)家相比,英國(guó)冠心病死亡率更高。 同時(shí),由于公立醫(yī)院的完全壟斷,競(jìng)爭(zhēng)的缺乏導(dǎo)致了醫(yī)療供給效率低下、服務(wù)質(zhì)量降低、機(jī)構(gòu)利益高于病人利益等弊端,引起國(guó)民的強(qiáng)烈不滿(mǎn),同時(shí)由于價(jià)格失靈造成資源配置的調(diào)節(jié)滯后,不能及時(shí)響應(yīng)顧客需求,導(dǎo)致等待時(shí)間的加長(zhǎng),尤其是住院手術(shù)需排長(zhǎng)隊(duì)等候, NHS的數(shù)據(jù)表明,在一個(gè)財(cái)政年度內(nèi),所有享受醫(yī)保病人從醫(yī)院決定接收到入院治療的等待時(shí)間,等待天數(shù)由1999～2000年的43天增長(zhǎng)到了2004～2005年的54天。

近幾年,英國(guó)工黨政府通過(guò)改革,努力強(qiáng)化解決NHS醫(yī)療機(jī)制的效率問(wèn)題,改變當(dāng)前就診服務(wù)繁冗拖沓的現(xiàn)狀。如政府與NHS之外的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,并嘗試將原有模式中提供者和購(gòu)買(mǎi)者角色重合的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離,引入內(nèi)部市場(chǎng)或公共合同,形成醫(yī)院之間的相互競(jìng)爭(zhēng),在公立醫(yī)院中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和先進(jìn)的管理運(yùn)作模式,進(jìn)而提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率、推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)變機(jī)制,增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)意識(shí)和經(jīng)營(yíng)文化等措施,為患者更好的服務(wù)。