勞景茂

RouxenY吻合術(shù)自問世以來,膽管空腸 RouxenY吻合術(shù)在治療多種膽道良性疾病及膽道胰腺惡性腫瘤中占有重要地位[1], 臨床效果得到多數(shù)研究的認(rèn)可[23],經(jīng)過歷代學(xué)者不斷的改良和完善現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于肝膽、胰腺、胃腸等手術(shù)。然而對膽腸吻合方式的選擇,防止返流及其他并發(fā)癥的方法還存在一定的爭議。對其進(jìn)一步探討有助于選擇更恰當(dāng)?shù)哪懩c吻合方式及更好的預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥的方法。

1 膽管空腸RouxenY吻合術(shù)的演變歷史

空腸RouxenY手術(shù)是將空腸切斷,遠(yuǎn)側(cè)上提,與需引流的器官(胃、肝、膽等)吻合。近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)空腸吻合,恢復(fù)消化道連續(xù)性。Ven Winiwarter于1882年首次采用膽囊空腸吻合術(shù)治療膽總管梗阻。RouxenY術(shù)式由瑞士外科醫(yī)師Cesar Roux在1893年報道該術(shù)式[4]。1905年Mayo報告第一例用十二指腸膽管吻合術(shù)治療膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷的膽管狹窄。瑞士Roux在1893年發(fā)表RouxenY胃空腸吻合術(shù)。Y指空腸吻合術(shù)后兩腸袢所成形態(tài)[5]。1907年Roux用RouxenY腸袢做遠(yuǎn)離的食管間置術(shù)以治療食管梗阻。1907年Roux用RouxenY腸襻做遠(yuǎn)離的食管間置術(shù)以治療食管梗阻。美國Allen于40年代初首先采用Roux術(shù)式重建膽道功能,恢復(fù)膽腸連續(xù)性,成為今日經(jīng)典的RouxenY膽腸吻合。RouxenY吻合術(shù)應(yīng)用十分廣泛:1942年Whipple將RouxenY吻合術(shù)用于胰十二指腸切除術(shù)后消化道重建;1958年Jones等將RouxenY吻合術(shù)用于先天性膽總管囊腫切除術(shù)后膽道重建;1972年Debas等將RouxenY吻合術(shù)用于十二指腸損傷的修復(fù);在我國1987年將肝膽管盆式RouxenY吻合術(shù)用于醫(yī)源性膽管損傷的膽道重建,1988年將肝膽管盆式RouxenY吻合術(shù)用于肝門部膽管癌的膽道重建及外傷性肝門膽管損傷的膽道重建。美國Allen于20世紀(jì)40年代首先采用RouxenY空腸吻合術(shù)式重建膽道功能。此后該術(shù)式被廣泛應(yīng)用于肝膽、胰腺、胃腸等手術(shù)[6]。

2 適應(yīng)證

膽管空腸RouxenY吻合口上方應(yīng)無膽管梗阻,否則效果不佳。若吻合口上方仍有梗阻,應(yīng)將膽腸吻合口近側(cè)空腸袢留置較長并置于皮下,膽管空腸吻合術(shù)只能作為一通道,以便接近阻塞部位(如肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后膽道鏡處理)。膽腸吻合適應(yīng)證包括:肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管狹窄畸形,如膽管狹窄、閉鎖和先天性膽囊性擴(kuò)張切除術(shù)后的重建、腫瘤切除后肝外膽道重建、不能切除的膽管下端腫瘤的膽管內(nèi)引流術(shù)、醫(yī)源性膽管損傷、肝移植術(shù)的膽管重建等。

3 手術(shù)方式及要點

3.1 基本特點

該術(shù)式利用了空腸的一些基本的解剖生理特點[7],空腸不斷蠕動將其內(nèi)容物向下排送,能經(jīng)常保持在排空狀態(tài)。RouxenY腸段為順蠕動方向,當(dāng)達(dá)到一定長度(>40 cm)時,可以起到一定的防返流作用?？漳c有足夠的長度及完整的邊緣血管弓,游離后腸管所能達(dá)到的長度超過其系膜的長度的限制。RouxenY膽管空腸吻合術(shù)包括RouxenY腸袢的處理、膽管空腸吻合和空腸空腸吻合。

3.2 RouxenY腸袢的處理 RouxenY膽管空腸吻合的目的是重建膽道并盡可能防止腸內(nèi)容物返流至膽道。近側(cè)空腸與曠置腸袢吻合后的形態(tài)和曠置腸袢的長度是影響內(nèi)容物返流的主要因素[8]。因而有學(xué)者認(rèn)為曠置腸袢越長抗返流能力越強(qiáng),其長度也被從最初的20～30 cm延長到70 cm[9]。然而腸袢過長會導(dǎo)致腸管扭曲、折疊和下垂,明顯地影響小腸的吸收功能。

系膜的長度一般短于腸管的長度,RouxenY腸袢的末端呈彎曲狀態(tài),若用其斷端吻合,可造成其系膜的張力。一般縫閉斷端,用下方的腸管側(cè)壁作吻合。RouxenY空腸吻合時,應(yīng)注意避免發(fā)生系膜的過分牽拉,血管受壓。肝下區(qū)的空腸袢應(yīng)避免發(fā)生過長盤曲。腸管的粘連、屈曲、停滯亦可使膽汁引流不暢,導(dǎo)致膽管感染,甚至在空腸內(nèi)形成結(jié)石,阻塞吻合口。腸袢一般自橫結(jié)腸后方上提,應(yīng)關(guān)閉腸袢與橫結(jié)腸系膜間空隙,避免發(fā)生內(nèi)疝。膽管內(nèi)的引流管可經(jīng)空腸袢從右腹部引出,或經(jīng)空腸的盲端從上腹部引出,注意縫合造瘺周圍的腸壁。用較粗的引流管放置的時間過長時,可能形成腸外瘺。

3.3 膽管空腸吻合

3.3.1 膽管處理 肝外膽管主要是膽汁的排泄管道,屬于纖維彈性管道,黏膜下為一層比較堅實的纖維組織層,彈力纖維層靠近黏膜下,較薄,膠原纖維在外方,較厚,呈環(huán)狀平行。肝內(nèi)膽管無平滑肌組織,自肝總管以下,平滑肌細(xì)胞逐步增多,至膽總管下端,形成膽總管下端括約肌。肝外膽管缺乏發(fā)達(dá)的肌層,故膽總管無自身的收縮和擴(kuò)張的蠕動運動。膽管壁纖維化時,縮窄傾向明顯,因而膽腸吻合時,膽管開口應(yīng)盡可能大。膽總管的血供呈階段性,若膽總管斷端游離過長,可能發(fā)生斷端的組織缺血及斷端的纖維化狹窄。膽管切緣上的活動性出血,皆應(yīng)用30線注意縫合結(jié)扎,以避免術(shù)后出血。

3.3.2 膽管空腸吻合口 膽管空腸吻合口的大小、是否通暢是影響整個手術(shù)成敗的關(guān)鍵。吻合口要足夠大,有良好的血運。肝內(nèi)外膽管吻合口不應(yīng)小于3 cm,如采用肝外膽管橫斷,近端膽管應(yīng)修剪成斜形,以擴(kuò)大其周徑,保證吻合口夠大,也不易收縮狹窄。肝外膽管的血管供給屬軸性分布,分離時勿傷及3點和9點處營養(yǎng)動脈,橫斷膽管時斷端不宜游離過多,以免影響其血液循環(huán),一般游離1 cm即可[10]。吻合口常有晚期狹窄的趨勢,特別是在慢性膽管炎膽管壁明顯纖維化增厚的情況下,晚期狹窄更明顯,因而吻合口應(yīng)夠大并且做到黏膜黏膜吻合。

3.3.3 膽管空腸吻合 空腸RouxenY腸袢斷端縫合關(guān)閉后,經(jīng)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)、在十二指腸的前方拉至肝門?？漳c袢的系膜應(yīng)無張力、血液循環(huán)良好。一般選擇距離盲端3～4 cm腸管游離緣做吻合?？漳c袢應(yīng)有足夠的血供,并不宜有張力,系膜應(yīng)避免扭轉(zhuǎn)?？漳c橋袢長度控制在50 cm,同時應(yīng)用曾憲九設(shè)計的同步半環(huán)吻合法[11]來防止返流。行膽腸吻合時,空腸吻合口以側(cè)口為佳[12]。

大部分學(xué)者主張行膽管與空腸吻合時,做一層縫合,應(yīng)做到黏膜與黏膜縫合,針距要均勻,線結(jié)在外[13]。雙層縫合也有報道,外層僅將空腸漿膜與肝組織縫合,內(nèi)層也要求黏膜與黏膜縫合。術(shù)后早期RouxenY空腸袢生理作用未恢復(fù),吻合口的炎癥水腫,及晚期術(shù)后吻合口狹窄均可引起膽汁排空受阻。因此,一般均應(yīng)放置T形管或其他支架管[14]。

4 膽管空腸吻合方式的選擇

膽總管與空腸的吻合方式主要有3種,端端、端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合。由于端端吻合時膽、腸斷端口徑不容易匹配且術(shù)后易導(dǎo)致狹窄,故較少使用。目前臨床上常用的主要是端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合。端側(cè)和側(cè)側(cè)這兩種吻合方式其合理性,具體還需根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗習(xí)慣決定。在肝外膽管損傷或手術(shù)需將膽總管連續(xù)性打斷時,端側(cè)吻合較合理。

4.1 端側(cè)吻合 當(dāng)膽管具有明確斷端且口徑較大,或口徑雖然較小但可經(jīng)整形擴(kuò)大時可選用端側(cè)吻合。膽管上開口的大小受膽管的橫斷面限制,特別是膽總管擴(kuò)張不明顯而膽管壁增厚時,吻合口處形成環(huán)形的瘢痕性狹窄較為明顯。還有學(xué)者認(rèn)為,需做膽腸內(nèi)引流的患者,膽管直徑一般較大,即使<2 cm,也可以通過在近端膽管做成形切開,解決吻合口過小的問題[15]。

橫端膽總管行端側(cè)吻合,可避免術(shù)后發(fā)生漏斗綜合征。而側(cè)側(cè)吻合時,由于肝膽結(jié)石常伴有Oddi括約肌損傷和舒張功能障礙,即使吻合口大,也無法完全避免漏斗綜合征的發(fā)生。在慢性膽管炎或曾多次膽管手術(shù)的病例,膽管壁厚與周圍組織密切的粘連及豐富的血液循環(huán),有時橫斷膽管時分離困難、出血較多。

4.2 側(cè)側(cè)吻合 主張側(cè)側(cè)吻合者認(rèn)為,膽腸吻合中保證吻合口通暢最為重要,利用膽管的側(cè)壁作吻合時,則可以獲得最大的吻合口而不過分地受膽管管腔的限制。這樣足夠大的切口可以最大限度地保證吻合口的通暢,有利于膽汁和膽石的排除。

利用膽管側(cè)壁作膽腸吻合,可以得到最大吻合口,減少再狹窄的機(jī)會。為了獲得最長的側(cè)壁吻合口徑,需要顯露十二指腸以上肝外膽管的全長。膽管上的切口可在左、右肝管匯合處及以下至十二指腸的后方的任何部位,必要時亦可向上剪開左肝管的橫部。此術(shù)式不需分離膽管的后側(cè)。

膽管空腸側(cè)側(cè)吻合時,因為由膽管閉合后有盲端存在,膽管下端易存留結(jié)石或沉淀,形成所謂的漏斗綜合征。

5 空腸空腸吻合

經(jīng)典的RouxenY空腸吻合是將近端空腸的斷端吻合于輸出空腸袢的腸系膜對側(cè)緣,由曠置空腸袢的長度來控制腸液返流,一般行端側(cè)吻合?？漳c的斷端也可與遠(yuǎn)端空腸橫行切開半圈后行端側(cè)吻合。此種吻合又稱騎跨式吻合。事實上,典型的RouxenY膽管空腸吻合術(shù)后,腸液返流仍是相當(dāng)常見的。原因可能為在吻合后的形態(tài)上不是呈理想的“Y”形,而是“T”形,因為呈直角時強(qiáng)烈的腸蠕動能將腸內(nèi)容物推向膽道側(cè),造成逆流[16]。近年來,出現(xiàn)了一些改良的空腸空腸吻合手術(shù)方法,以減少腸內(nèi)容物返流。

6 RouxY膽管空腸吻合術(shù)后Roux腸袢的動力改變

小腸周期性運動是由周期性肌電活動激發(fā)的,若解剖關(guān)系發(fā)生改變,就會引起肌電的傳導(dǎo)變化。RouxY膽管空腸吻合術(shù)后,消化道的正常通路被改建,Roux腸袢MMC紊亂, RouxY胃(食管)空腸吻合術(shù)的患者,其Roux腸袢MMC周期明顯短于對照組[17]。Karlstrom等證實在Roux腸袢上存在著異位肌電起搏點[18]。Sjovall等認(rèn)為MMC的意義在于將小腸內(nèi)容物傳至結(jié)腸,防止小腸淤滯及細(xì)菌過度生長[19]。Yamamoto等比較了幾種膽囊小腸吻合術(shù)不同的腸道改建術(shù)式,對腸道細(xì)菌和膽酸變化的影響,發(fā)現(xiàn)RouxY術(shù)式空腸內(nèi)非結(jié)合膽酸和細(xì)菌均高于其他方式[20]。Arnold等發(fā)現(xiàn)MMC不能通過端側(cè)吻合口,認(rèn)為空腸的吻合方式影響MMC的傳導(dǎo)[21]。Roux腸袢出現(xiàn)的強(qiáng)收縮波和高出平均波幅很大的波且尤以C點為甚?？赡芤驗镃點位于腸腸吻合口處,此處腸腔內(nèi)壓力的變化受兩個方向的壓力影響,一為Roux腸袢壓力,另一則為近端空腸蠕動壓力。由于MMC不能順利通過吻合口,所以造成異常零亂的波形。RouxY膽腸吻合術(shù)后空腸動力發(fā)生的一系列改變,是引起消化道功能紊亂的重要原因。

7 并發(fā)癥

隨著RouxenY吻合術(shù)的廣泛應(yīng)用,對其術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥的研究觀察也日益深入。常見的并發(fā)癥如下。

7.1 膽腸吻合口狹窄 常見的后期并發(fā)癥,可見于任何的吻合方式,但多見于端側(cè)吻合。常見原因有吻合口血運差、術(shù)中吻合口制作太小、黏膜內(nèi)翻過多、吻合口張力過大、內(nèi)病灶未解除、在逆行性感染等。

7.2 返流性膽管炎 關(guān)于膽腸吻合術(shù)后出現(xiàn)膽道感染, 目前認(rèn)為其主要原因與膽道引流不暢和膽腸返流相關(guān)。國內(nèi)有研究認(rèn)為膽道返流會引起膽道感染[2223], 還有提出反復(fù)發(fā)生腸內(nèi)容物向膽道的返流, 不僅可產(chǎn)生返流性膽管炎, 還會導(dǎo)致結(jié)石再發(fā)[24]。Madden等[25]認(rèn)為, 只要膽腸吻合口通暢, 單純返流不會引起膽道感染。有學(xué)者進(jìn)一步認(rèn)識到[26], 膽腸吻合術(shù)后膽道引流不暢以及膽道感染的發(fā)生, 多數(shù)是由于吻合口狹窄, 指出吻合口狹窄是再次手術(shù)的主要原因。

7.3 膽瘺及膽腸吻合口瘺 較為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥,多由于解剖變異、局部炎癥水腫及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫稹?/p>

7.4 消化性潰瘍出血 小腸曠置后,腸抑胃肽分泌減少,膽腸吻合后,膽汁不再流入十二指腸,食糜和膽汁在空腸才開始接觸。十二指腸內(nèi)容物只靠胰液中和,致使酸度增高,誘發(fā)潰瘍。

7.5 結(jié)石復(fù)發(fā)

后期主要并發(fā)癥之一。膽腸吻合口狹窄或肝內(nèi)膽管狹窄、膽汁引流不暢、膽汁淤積等是膽道感染和產(chǎn)生結(jié)石的誘因。肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)是膽道外科領(lǐng)域長期以來面臨的難題。去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流是防治肝膽管結(jié)石的根本原則[2728]。膽管空腸 RouxenY 吻合術(shù)僅僅是膽管引流, 肝葉切除和肝段切除則是防止結(jié)石復(fù)發(fā)的重要手段[29], 多種帶皮下通道型的膽管空腸吻合術(shù)也是治療方法[30]。

RouxenY膽腸吻合術(shù)也有腸瘺、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥的可能。此外膈下感染、腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、新發(fā)生的肝內(nèi)膽管癌等也可能發(fā)生。

膽管空腸吻合的思路源于胃腸道重建。適合于大部分膽管重建;空腸袢移動范圍大,能較好地防止腸內(nèi)容物返流;吻合口無張力、大小不受限制,愈合能力強(qiáng);近期瘺和遠(yuǎn)期狹窄的發(fā)生率低,一旦發(fā)生并發(fā)癥處理也比較容易等優(yōu)點。故該術(shù)式是目前應(yīng)用最廣泛的膽管重建手術(shù)。但吻合口狹窄、漏斗綜合征、膽道感染等一些問題仍然存在。為了提高返流的效果、預(yù)防并發(fā)癥良式膽腸吻合術(shù)及人工乳頭、腸套疊等改良術(shù)式逐漸已應(yīng)用于臨床。隨著微創(chuàng)或無創(chuàng)觀念的發(fā)展,RouxenY吻合術(shù)必將有更為廣闊的運用空間。

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