王振馥 于偉華 茍玉惠 孫秀春

1 資料與方法

患者,男,45歲。因頭痛、眩暈、惡心、嘔吐9 d,伴狂躁、步態(tài)不穩(wěn)2 d,于2003年4月19日18:00時(shí)入院。

患者做一次性醫(yī)用器材(包括靜滴管、注射器、一次性針頭等)的滅菌箱內(nèi)裝輸液器72箱用7 kg料(環(huán)氧乙烷),6 h后開箱放氣;注射器63箱用5 kg料,5 h后開箱放氣。每天工作從下午3:00時(shí)至半夜11:00時(shí),共8 h。車間面積約32 m2,工作時(shí)未戴有效防毒器口罩,車間內(nèi)無防護(hù)設(shè)施。

9 d前(工作的第1天)工友關(guān)箱后患者聽到有漏氣報(bào)警的鈴聲,持續(xù)約4 h,患者開始出現(xiàn)頭痛、眩暈、全身無力,頭重腳輕,出汗,伴有食欲不振、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物、多涎、口內(nèi)有特殊甜味,腹瀉,胸悶、氣短、呼吸困難、陣發(fā)性心悸、咳嗽、咳白痰,有時(shí)痰中帶少量血絲,脫離工作環(huán)境后癥狀有所減輕,勉強(qiáng)堅(jiān)持工作6 d,癥狀逐漸加重。至入院前2 d言語困難,胡言亂語,狂躁,譫妄,眼內(nèi)異物感,四肢不自主震顫,步態(tài)不穩(wěn)以致不能行走,睡眠障礙,每晚僅能入睡1~2 h,且睡不實(shí),繼而意識(shí)不清,尿失禁,手足發(fā)涼,急入病房。既往無結(jié)核、肝炎病史,無煙酒嗜好,家庭無遺傳病史。入院時(shí)查體:T 36.3℃,P 90次/min,呼吸略急促,BP90/60 mm Hg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,意識(shí)不清,狂躁,譫語,幻覺,被害妄想,恐懼,繼而淡漠、緘默及抑郁,表現(xiàn)為悲觀、拒絕治療、輕生念頭;被動(dòng)體位,查體不能合作;雙手、腳皮膚粗糙、皸裂,皮膚黏膜無出血點(diǎn)、黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大;顏面灰白,雙眼瞼無浮腫,瞼結(jié)膜充血,球結(jié)膜水腫,鞏膜無黃染,雙瞳孔等大,直徑約2 mm,對(duì)光反射遲鈍,耳鼻無異常,咽部充血,扁桃體無腫大;齒齦紅腫;項(xiàng)硬,甲狀腺無腫大;胸廓對(duì)稱,呼吸略急促,肝上界位于右鎖骨中線第6肋間隙,雙肺呼吸音明顯弱,未聞及干濕性羅音,心率90次/min,律齊,心尖部第1心音低弱,未聞及雜音及心包摩擦音;腹部平坦,柔軟,全腹無壓痛,肝脾未觸及,腹水征陰性,腸鳴音1次/min;雙下肢無浮腫;四肢肌力Ⅳ級(jí),肌張力略低,雙膝腱反射及雙跟腱反射對(duì)稱減弱,四肢末端痛覺遲鈍,病理反射未引出,眼瞼、舌、指顫陽性,閉目難立征陽性?；?yàn)檢查:血常規(guī):WBC15.3×109/L,N 0.825,L 0.159,RBC 4.30×1012/L,HB 137 g/L,PLT 192×109/L;尿常規(guī):亞硝酸鹽(+),葡萄糖(±),尿膽原(±),紅細(xì)胞0～2個(gè)/HP;血生化:空腹血糖9.1 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力19.4 mmol/L,血鉀5.2 mmol/L,鈉128 mmol/L,氯95 mmol/L,鈣2.0 mmol/L,腎功能:尿素氮9.11 mmol/L,肌酐45.8 μmol/L,心肌酶:乳酸脫氫酶796 U/L,α羥丁酸脫氫酶592 U/L,肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶130 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶244 U/L,г谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶14 U/L,總蛋白72 g/L,白蛋白47 g/L,總膽紅素13 μmol/L,肝炎病毒標(biāo)志物均陰性;胸透示:雙肺紋理增強(qiáng);B型超聲波示:肝上界第6肋間隙,肋下0,劍突下4.0 cm,肝區(qū)光點(diǎn)細(xì)密,肝內(nèi)網(wǎng)絡(luò)欠清晰,肝區(qū)內(nèi)回聲略增強(qiáng),膽囊壁欠光滑,雙腎皮質(zhì)呈低回聲;神經(jīng)肌電圖示:周圍神經(jīng)損傷性改變;頭部CT未見異常改變。給予甘露醇、復(fù)方甘油、呋塞米、地塞米松、丹參注射液、鎮(zhèn)靜劑、葡萄糖酸鈣、異丙嗪、抗生素、能量合劑、維生素C、E、B族、腦活素、腦復(fù)康、細(xì)胞色素C、長春西汀注射液、高壓氧及對(duì)癥等綜合治療。患者于入院第2天早晨時(shí)血壓83/53 mm Hg,心電圖示:室上性心動(dòng)過速170次/min,給予西地蘭0.4 mg加25%葡萄糖20 mg靜脈注射,心電圖示竇性心動(dòng)過速115次/min,心肌勞損,QT間期延長。于第11天患者病情明顯好轉(zhuǎn),意識(shí)清醒,言語清晰,四肢肌力、肌張力均正常,閉目難立征陰性,上肢腱反射及膝腱反射對(duì)稱正常,雙跟腱反射仍減弱,末梢痛覺遲鈍,記憶力減退,病中表現(xiàn)全部遺忘,計(jì)算力降低,血常規(guī)、腎功、血糖均恢復(fù)正常。于1個(gè)月后心電圖示正常心電圖,化驗(yàn)檢查:谷丙轉(zhuǎn)氨酶44 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶72 U/L,余項(xiàng)正常。追蹤觀察2.5個(gè)月時(shí)谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶及神經(jīng)肌電圖均恢復(fù)正常。臨床診斷:急性重度環(huán)氧乙烷中毒。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 使患者建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴感,應(yīng)該針對(duì)疾病的發(fā)展規(guī)律,使患者了解自己疾病的病理過程以及所需要進(jìn)行的檢查和治療,以期配合治療。

2.2 腦水腫護(hù)理 ①抬高床頭150～300以便顱內(nèi)靜脈回流,從而減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。②充足給氧可以改善腦缺氧并可使腦血管收縮,降低腦血流量。③控制液體攝入量,成人每日輸液量不超過700 ml,可以進(jìn)食的患者應(yīng)減少飲水量或不飲水,但應(yīng)保持尿量每日<600 ml,以防止水、電解質(zhì)紊亂。④高熱患者應(yīng)立即降溫,因高熱可使機(jī)體代謝增高,腦缺血加重。

2.3 對(duì)呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 ①密切觀察生命體征、體溫、脈搏呼吸、血壓的變化,如有異常及時(shí)通知醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)及早治療。②囑家屬勤翻身,按摩長期受壓部位,促進(jìn)局部血液循環(huán),如已有發(fā)紅,可在局部涂紅花油或氣墊,交替進(jìn)行,防止褥瘡發(fā)生。③可選用霧化吸入療法,跟患者交代清楚霧化吸入可以降藥物直接進(jìn)入口腔黏膜內(nèi),效果顯著,以便更好配合醫(yī)療護(hù)理。如慶大霉素8萬U,α糜蛋白酶2支,20 ml蒸餾水。每日3次霧化吸入,飯后半小時(shí)。

2.4 飲食護(hù)理 ①多食優(yōu)質(zhì)高蛋白、低脂肪、低膽固醇食物。因優(yōu)質(zhì)蛋白可減輕肝臟及腎臟負(fù)擔(dān),如大豆蛋白的提取物等,多食富含維生素C的食物如蘋果、西紅柿等,應(yīng)盡量少吃垃圾食品,如方便面、腌制的菜,最開始可食流質(zhì)的飲食如小米粥等,盡量少喝牛奶,過一段時(shí)間再喝鮮奶,保證食物新鮮、干凈。②大量補(bǔ)充維生素B族,在谷類及麥麩中含量高或營養(yǎng)補(bǔ)充食品等,幫助大量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物消化吸收。③大量補(bǔ)充VE及VA,如胡籮卜汁,每日少食多餐,保護(hù)呼吸系統(tǒng)的黏膜組織。

給患者以健康方面的教育,引導(dǎo)患者以后多預(yù)防,了解相關(guān)知識(shí)。

參考文獻(xiàn)

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