陳彩芳 卓永寧 江美鑾

[摘要] 目的 探討大劑量甲氨蝶呤(MTX)治療急性淋巴細(xì)胞白血病的護(hù)理方法。方法 對(duì)ALL患者HDMTXCFR化療期間實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 全部病例無(wú)嚴(yán)重毒副作用發(fā)生,部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝功能損害、口腔黏膜毒性等。結(jié)論 強(qiáng)化化療護(hù)理,可以有效地預(yù)防或減輕毒性反應(yīng),保證化療完成,取得滿意的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 白血病; 淋巴細(xì)胞; 急性; 護(hù)理

化療是治療急性淋巴細(xì)胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)的主要手段。大劑量甲氨蝶呤(highdosage methotrexate,HDMTX)是ALL鞏固和強(qiáng)化治療的重要方案之一。筆者應(yīng)用HDMTX治療ALL患者,通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù),預(yù)防和減輕了各種毒副作用,取得了滿意的護(hù)理效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例為2007年1月至2009年1月在我院住院的患者,全部病例經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診為ALL,其中男25例,女17例,年齡18~56歲。

1.2 化療方法 靜脈應(yīng)用大劑量MTX,劑量3.0 g/m2,給藥方法10%~20%MTX在1 h內(nèi)沖擊滴入,其余持續(xù)23 h。MTX治療結(jié)束后12 h,開(kāi)始用四氫葉酸鈣(CF)解救[1]。首次劑量60 mg/m2靜脈推注,以后24 mg/m2,每6 h靜脈注射1次,共11次。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于HDMTX療法中MTX用量大,毒性反應(yīng)多見(jiàn),輸液持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),部分患者擔(dān)心劑量大、毒性反應(yīng)重以及疾病復(fù)發(fā),因此治療前應(yīng)耐心向患者講解化療的目的和意義,可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及解決措施。治療中及時(shí)了解患者的心理狀態(tài),使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,能夠積極配合治療和護(hù)理。

2.2 靜脈保護(hù) 選擇較粗、直的血管并使用靜脈留置針輸液,有條件者盡量采用中心靜脈導(dǎo)管輸液給藥。觀察輸液是否通暢,滴速是否準(zhǔn)確,局部有無(wú)紅腫、疼痛,預(yù)防化療藥物外滲,化療前后用生理鹽水沖管。嚴(yán)格防止藥物滲漏,一旦外滲,立即給予生理鹽水10 ml沖管后拔針,更換注射部位,局部用50%硫酸鎂濕敷。嚴(yán)禁熱敷,因熱敷可使細(xì)胞內(nèi)的溶酶活性增高,細(xì)胞自溶加重局部組織的損傷,影響傷口愈合[2]。

2.3 解毒藥的使用 CF的使用時(shí)間對(duì)大劑量MTX化療的解救至關(guān)重要。應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑,準(zhǔn)確記錄MTX開(kāi)始使用時(shí)間,準(zhǔn)確計(jì)算CF開(kāi)始使用時(shí)間。用法、用量遵醫(yī)囑,一般在MTX開(kāi)始使用24 h后,最遲不超過(guò)36 h,應(yīng)開(kāi)始使用CF進(jìn)行解毒。嚴(yán)格交班制度,防止出現(xiàn)漏用藥情況。

2.4 水化及堿化尿液,保護(hù)肝腎功能 化療期間,鼓勵(lì)患者多飲水,并大量輸液,同時(shí)增加尿量,使尿量維持在3000 ml/24 h以上,促使MTX排出。給予口服碳酸氫鈉1.0 g,2次/d或靜脈輸入碳酸氫鈉250 ml,以堿化尿液。測(cè)量并記錄尿PH值,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,當(dāng)尿量不足時(shí),可口服、肌內(nèi)注射或靜脈推注利尿劑,保證尿pH>7.0,并密切監(jiān)測(cè)肝腎功能。

2.5 病情觀察 用藥過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況,監(jiān)測(cè)生命體征;加強(qiáng)巡視,注意補(bǔ)液速度;觀察MTX的毒副反應(yīng)如黏膜炎、骨髓抑制等。

2.6 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 甲氨蝶呤可引起嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng),厭食、惡心、嘔吐等,用藥前可按醫(yī)囑靜脈注射地塞米松、舒歐?；蜢o脈滴注比立注射液,以預(yù)防惡心、嘔吐及毒性反應(yīng)。同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食,少食多餐,多食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物。

2.7 口腔黏膜炎的護(hù)理 化療前應(yīng)耐心向患者講解口腔護(hù)理的重要性,以取得患者的配合。密切觀察口腔黏膜有無(wú)紅斑、充血、疼痛、潰瘍及出血等情況。保持口腔清潔,指導(dǎo)患者餐后、睡前及晨起以5%蘇打水和/或0.02%洗必泰漱口,每日4~6次。制霉菌素2# 3次/d含服或克霉唑溶液涂口腔以防治口腔真菌感染。化療后36 h用100 mg CF /1000 ml生理鹽水冰鎮(zhèn)后含漱,含漱時(shí)間宜長(zhǎng),讓口腔黏膜盡量吸收,預(yù)防黏膜炎的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)口腔黏膜毒性,可追加CF15 mg iv q6 h×4～6次,同時(shí)繼續(xù)用100 mg CF /1000 ml生理鹽水含漱,直到癥狀緩解。

2.8 防治感染及出血 HDMTX化療時(shí)常規(guī)消毒房間空氣,保持病室環(huán)境的清潔、低菌、通風(fēng)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)。每天更換患者衣服,監(jiān)測(cè)體溫,預(yù)防性應(yīng)用抗生素。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí),積極尋找感染源,查大便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)等,加強(qiáng)抗細(xì)菌和/或抗真菌、抗病毒治療。防治骨髓抑制,定期監(jiān)測(cè)患者血象變化,當(dāng)白細(xì)胞<1.0×109/L時(shí),采取保護(hù)性隔離手段,在防治感染治療的同時(shí),皮下注射rhGCSF 300 μg/d×(5～7)d以促進(jìn)粒細(xì)胞造血,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。當(dāng)血小板<20×109/L時(shí),嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血情況,皮下注射rhIL11 1.5 mg/d×5~7 d,當(dāng)患者有出血情況或血小板<10×109/L時(shí),輸新鮮或冰凍血小板。

3 結(jié)果

32例患者均無(wú)嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生,部分患者出現(xiàn)輕中度胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等,全部護(hù)理措施落實(shí),按計(jì)劃完成化療。

4 討論

大劑量MTX治療ALL患者時(shí),要求護(hù)理人員掌握藥物毒性反應(yīng)及治療護(hù)理方法,了解患者對(duì)MTX的耐受程度,制定并落實(shí)好解救治療及護(hù)理措施。嚴(yán)密觀察毒性反應(yīng)的出現(xiàn)時(shí)間及程度,積極采取措施預(yù)防或減少化療的毒副反應(yīng)[3]。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行化療計(jì)劃,嚴(yán)密的病情觀察,強(qiáng)化化療護(hù)理,可以有效地預(yù)防或減輕毒性反應(yīng),能保證化療的進(jìn)行,并取得滿意的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 秘營(yíng)昌.成人急性淋巴細(xì)胞白血病的治療.國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志,2007,30(5):385390.

[2] 龐淑敏,李梅.大劑量MTX治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的觀察與護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志,2004, 10(5):306307.

[3] 王千山,解海容.大劑量甲氨蝶呤化療不良反應(yīng)的觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(3):278.