榮家慧

[關(guān)鍵詞] 綜合用藥;特發(fā)性;胃輕癱

胃輕癱(gastroparesis)是指以胃排空延緩為特征,以腹脹、易飽、呃氣、進食后上腹部不適或隱痛為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。根據(jù)病因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,原發(fā)性又名特發(fā)性。隨著生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的復雜化以及社會、心理等因素的影響,胃輕癱已成為影響現(xiàn)代人們生活質(zhì)量的重要因素之一。2002~2005年共4年時間我院對確診為原發(fā)性胃輕癱患者56例,用羅紅霉素、20%甘露醇進行了聯(lián)合治療,療程3~6周,同時輔以抗焦慮、改變生活方式、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)等處理,效果肯定,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男21例,女35例,年齡最小24歲,最大58歲,平均(38±1.5)歲;吸煙酗酒12例,飲食無規(guī)律19例,伴反酸20例,伴失眠39例,伴腸易激綜合征(IBS)2例,接受過膽囊切除6例;病程最短6個月,最長4年;56例患者都已經(jīng)過了不同方式和不同藥物的治療。

1.2 病例篩選標準 首先排除糖尿病、胃大部切除、進行性系統(tǒng)性硬化等器質(zhì)性病變者以及使用過嗎啡、阿托品、心痛定等藥物影響而導致胃腸動力障礙。其次是選擇有腹脹、易飽、早飽、惡心、嘔吐、進食后腹痛等癥狀的患者。最后是胃鏡未發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛等器質(zhì)性病變,但顯示有胃內(nèi)容物潴留者。

1.3 治療方法 20%甘露醇40~80 ml,餐前30 min口服,tid,服后30 min再口服羅紅霉素0.15 g,bid;反酸者加用奧美拉唑20 mg,qd,失眠者加用阿普唑侖0.8 mg,qn。輔以改變生活方式,主要是定時進餐、忌過飽、戒煙限酒、加強運動;改變飲食結(jié)構(gòu),少進刺激性食物,少進油膩和油炸食品,多吃水果和粗纖維蔬菜。用藥3~6周,每3 d記錄1次患者的癥狀、體征、生活飲食起居情況,癥狀消失或者明顯減輕者再做1次胃鏡檢查。

1.4 療效判斷標準 顯效:腹脹、早飽、腹痛等綜合征狀完全消失,胃鏡顯示胃內(nèi)無潴留,生活質(zhì)量提高;有效:癥狀大部分改善,胃鏡顯示胃內(nèi)無內(nèi)容潴留;無效:腹脹、早飽等癥狀存在,胃鏡示胃內(nèi)仍有較多潴留物。

2 結(jié)果

經(jīng)過2~6周的治療,56例患者中顯效28例,有效22例,有效率89.28%;無效4例;2例因轉(zhuǎn)氨酶增高而放棄治療。最早在服藥后第5天腹脹、早飽、噯氣就明顯減輕者1例,大部分癥狀改善在服藥2周以后,4周以后就更加明顯。4例在用藥6周后癥狀無改善加用了莫沙必利和中藥治療。

3 討論

原發(fā)性胃輕癱(gastroparesis),其發(fā)病機制尚不完全清楚,但病變部位可能在胃的肌層或支配肌層的肌間神經(jīng)叢,胃腸動力障礙是主要的因素。其影響因素可能有4個方面:①胃腸運動的起搏細胞ICC(Cajal細胞)功能減低或者喪失,導致胃腸運動能力減弱出現(xiàn)臨床癥狀;②心理障礙影響。郭建強(2001)應(yīng)用焦慮抑郁自評和他評量表的心理學方法對類似患者心理障礙進行系統(tǒng)評價,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有61.5%的患者有心理障礙,其中焦慮抑郁狀態(tài)可延緩胃排空,降低餐后胃動規(guī)律;③這類患者的痛閾降低,對胃腸道刺激感覺不適,出現(xiàn)內(nèi)臟高敏狀態(tài),而表現(xiàn)為腹脹、早飽等。資料證明內(nèi)臟高敏狀態(tài)是通過肥大細胞介導的腸神經(jīng)―胃腸免疫系統(tǒng)途徑實現(xiàn)的;④這類患者的瘦素等物質(zhì)表達明顯,根據(jù)研究該物質(zhì)可致胃腸蠕動減弱。四個因素中最重要的是前兩位因素,所以改變胃動力是治療該病的基礎(chǔ)。

紅霉素是大環(huán)內(nèi)類抗生素,自問世以來,一直作為抗生素廣泛應(yīng)用于臨床,主要用于革蘭陽性細菌感染的治療。但在用藥的過程中常致腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。近年來發(fā)現(xiàn)紅霉素是胃動素(motilin)受體激動劑,在餐后誘導胃產(chǎn)生類似于消化期間移行性復合運動(MMC)Ⅲ相,引起胃竇強大收縮,降低幽門壓力,從而引起消化道反應(yīng),這種作用與紅霉素化學結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。用該藥治療原發(fā)性胃輕癱的藥理依據(jù)也是讓其激動胃動素受體,促進胃的排空,及時降低胃內(nèi)壓力,改善癥狀。羅紅霉素與紅霉素基本相仿,不同的是羅紅霉素口服吸收效果好,血藥濃度高,肝臟損害小,老年人的藥動學無明顯改變,這也是筆者選擇該藥的原因。在觀察中筆者也發(fā)現(xiàn)大部分病例癥狀明顯改善在用藥4周左右,這可能與藥物激動胃動素受體需要較高血藥濃度有關(guān)。改變胃動力障礙的藥物常用有的胃復安、嗎丁啉、西沙必利、莫沙必利等藥物。有學者做了紅霉素和胃復安的交叉對照試驗,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種藥物對加快胃排空均有明顯療效,但紅霉素在緩解胃潴留癥狀方面較胃復安更為有效[2]。也有學者發(fā)現(xiàn)在胃復安、嗎丁啉、西沙必利等藥對胃動力失效時,紅霉素仍然有效[3]。西沙必利、莫沙必利效果較好,但有報道該藥有致癌的作用,加上藥品費用較高,臨床使用受限。

20%甘露醇為脫水劑,口服后,局部產(chǎn)生高滲作用,一方面可以減輕胃腸黏膜水腫,恢復黏膜的消化吸收功能;其次胃腸黏膜水腫消退后,更充分顯露神經(jīng)末梢,有利于胃腸肽等物 質(zhì)對胃腸的調(diào)節(jié);另一方面增加腸腔水分,增加腸腔壓力,反射性促進胃腸蠕動,改善便秘,促進消化。兩藥合用促進胃腸運動作用相加。且20%甘露醇能讓深藏的幽門螺桿菌暴露,為紅霉素的殺菌提供條件,從而消除幽門螺桿菌對胃的影響;同時兩藥合用可以減輕20%甘露醇在胃腸道的產(chǎn)氣。胃輕癱患者的形成的因素是多方面的。在治療過程中積極抗焦慮治療、改善睡眠,對治療也有很大的幫助。心理障礙引起胃腸功能減弱的原因可能是自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮,抑制胃腸運動,抑制膽囊活動,消化液減少所致。當然改善生活方式,調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和對癥處理,也是很是重要的。

羅紅霉素、甘露醇兩藥合用對胃輕癱患者近期有較好的療效,不足的是沒有對本組患者進行長期觀察,其遠期效果有待進一步觀察和評價。

參考文獻

[1] 張彤彥.西沙比利對糖尿病胃輕癱患者胃運動功能及血漿胃動素的影響.首都醫(yī)科大學學報,2001,9(2):136.

[2] Janssens J, Peeters TL, Vantrappen G, et al. Improvement of gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin. Preliminary studies. N Engl J Med,2000,322(15):10281031.

[3] Klutman NE, Eisenach JB. Erythromycin therapy for gastroparesis. South Med J,2002,85(5):524527.