關(guān)登海 阮永同

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析輸尿管鏡治療72例患者臨床資料,根據(jù)進(jìn)入途徑不同分為:經(jīng)尿道輸尿管鏡組55例,經(jīng)皮腎微創(chuàng)輸尿管鏡碎石組17例兩組。結(jié)果 經(jīng)尿道輸尿管鏡組應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)順利取出異物9例、置雙J管治療輸尿管陰道瘺6例中有5例成功,1例為輸尿管縫扎進(jìn)鏡受阻而改行開(kāi)放手術(shù)。在輸尿管鏡氣彈道碎石(URL)治療輸尿管中下段結(jié)石40例中治愈38例,成功率90.5%,1例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔,1例進(jìn)鏡受阻改行開(kāi)放手術(shù);微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(MPCNL)17例,其中12例一次取盡結(jié)石,1例穿刺后見(jiàn)腎內(nèi)集合系統(tǒng)視野不清改開(kāi)放手術(shù),4例因積液感染行II期MPCNL,2例二次取盡結(jié)石,另2例結(jié)合ESWL治愈。結(jié)石總?cè)袈蕿?3.9%。結(jié)論 輸尿管鏡對(duì)尿路疾病的診斷和治療具有廣闊的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管鏡;臨床應(yīng)用

本院自2007年1月至2008年7月收治72例輸尿管鏡治療患者,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例,男46例,女26例,年齡14～56歲,輸尿管中下段結(jié)石40例,9例輸尿管異物,6例輸尿管陰道瘺,17例腎盂、腎盞多發(fā)性結(jié)石并腎積水。

1.2 方法 應(yīng)用德國(guó)產(chǎn)雪力牌F7.9輸尿管鏡,國(guó)氣壓彈道碎石機(jī),采用局麻、硬膜外麻醉或異丙酚靜脈麻醉。根據(jù)進(jìn)入途徑不同可分為:經(jīng)尿道輸尿管鏡組55例,經(jīng)皮腎微創(chuàng)輸尿管鏡碎石組17例。

1.2.1 經(jīng)尿道輸尿管鏡組 使用雪力牌F7.9輸尿管鏡,在高壓泵灌注下直接進(jìn)鏡,直接進(jìn)鏡有困難時(shí),在導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下直入或側(cè)入進(jìn)入輸尿管,進(jìn)入輸尿管后迅速降低水泵壓力,以免結(jié)石被沖入腎盂。邊進(jìn)鏡邊觀察,保持輸尿管管腔總在視野的正前方,遇結(jié)石后置入碎石桿以氣壓彈道方式擊碎結(jié)石并取出較小的結(jié)石。如發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)異物,可鉗取異物連同鏡體一同拔出;如為輸尿管陰道瘺,則近狹窄處可見(jiàn)管腔明顯狹窄,必要時(shí)可加大高壓泵灌注以利窺見(jiàn)狹窄小孔腔隙。直視下置入斑馬導(dǎo)絲,沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)鏡并擴(kuò)張狹窄口后可順利進(jìn)入近端輸尿管直至腎盂,通過(guò)輸尿管鏡操作通道將斑馬導(dǎo)絲置入腎內(nèi),退出輸尿管鏡,順斑馬導(dǎo)絲送入F7或F8雙J管至腎內(nèi)。URL術(shù)后常規(guī)留置雙J管。

1.2.2 經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石組 硬脊膜外腔阻滯麻醉成功后,先行患側(cè)逆行插入出F5～6輸尿管導(dǎo)管,再俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成低拱形,術(shù)中C臂X線定位,腎積水明顯者,可不用術(shù)中定位。穿刺點(diǎn)的選擇更多地考慮取凈結(jié)石或處理腎盂口梗阻,常為11肋間下肩胛下角線與腋后線間,向中盞穿刺。用18號(hào)腎穿刺針穿刺,逆行注水或造影劑使腎積液而利穿刺成功,導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲,以筋膜擴(kuò)張器從F6～8開(kāi)始,依次擴(kuò)張至F18,留置F16的Peel away 塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道。F7.9輸尿管硬鏡通過(guò)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng),在灌注泵的沖洗下,使手術(shù)視野清楚,以氣壓彈道碎石機(jī)擊碎大的結(jié)石,利用灌注泵和逆行導(dǎo)管的高壓脈沖水流沖洗出碎石,較大結(jié)石由鱷嘴鉗夾出,術(shù)后常規(guī)留置雙J管和14～16硅橡膠腎造瘺管。如結(jié)石不能一次取凈或由于出血,視野不清,可從腎盞順行插入雙J管至膀胱,從套管置入腎造瘺管,5 d左右以后再作第2次取石。3～5 d可拔除腎造瘺管。如仍有殘余結(jié)石,術(shù)后配合ESWL術(shù),雙J管3個(gè)月內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

經(jīng)尿道輸尿管鏡組應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)順利取出異物9例、置雙J管治療輸尿管陰道瘺6例中有5例成功,1例為輸尿管縫扎進(jìn)鏡受阻而該行開(kāi)放手術(shù)。在輸尿管鏡氣壓彈道碎石(URL)治療輸尿管中下段結(jié)石40例中治愈38例,成功率90.5%,1例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔,1例進(jìn)鏡受阻改行開(kāi)放手術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(MPNCL)17例,其中12例一次取結(jié)結(jié)石,1例穿刺后見(jiàn)腎內(nèi)集合系統(tǒng)視野不清改開(kāi)放手術(shù),4例因積液感染行II期MPCNL,2例二次取凈結(jié)石,另2例結(jié)合ESWL治愈。結(jié)石總?cè)袈蕿?3.9%。

3 討論

輸尿管鏡對(duì)尿路結(jié)石的治療具有顯著的優(yōu)越性,尤其是結(jié)合氣壓彈道碎石技術(shù),許多傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)逐漸被輸尿管鏡腔內(nèi)手術(shù)所取代[1]。隨著鏡體制作精密操作技術(shù)成熟以及高效腔內(nèi)碎石器的運(yùn)用,輸尿管鏡在處理輸尿管結(jié)石安全性及結(jié)石完全清除率得到保證,輸尿管直接損傷的發(fā)生率大為下降[2],結(jié)石取凈率為90%以上,可同時(shí)清除結(jié)石區(qū)息肉等。本院URL在處理輸尿管中下段結(jié)石中,輸尿管鏡取石及碎石術(shù)已成為首選方法,已取代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。筆者體會(huì)只要進(jìn)鏡順利,結(jié)石就能順利取出,如術(shù)中并發(fā)輸尿管穿孔或黏膜損傷可留置雙J管以利輸尿管創(chuàng)面修復(fù)。術(shù)中始終保持輸尿管管腔總在視野的正前方及操作輕柔可確保手術(shù)安全,避免輸尿管撕脫傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本院只在開(kāi)展初期出現(xiàn)1例進(jìn)鏡不順利及1例輸尿管穿孔而改開(kāi)放手術(shù),此后未出現(xiàn)大的并發(fā)癥,所有行URL的患者均痊愈出院。

輸尿管異物多為雙J管退縮或未插入膀胱,或斷裂的輸尿管導(dǎo)管、硅膠管等,通過(guò)輸尿管鏡可直接拔除。輸尿管狹窄者,直視下置入斑馬導(dǎo)絲,沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)鏡并擴(kuò)張狹窄口后可順利進(jìn)入近端輸尿管直至腎盂,通過(guò)輸尿管鏡操作通道將斑馬導(dǎo)絲置入腎內(nèi),退出輸尿管鏡,順斑馬導(dǎo)絲送入F7或F8雙J管至腎內(nèi)。本組采用輸尿管鏡在局麻下順利取出8例輸尿管內(nèi)斷裂的或回縮的雙J管異物,1例小兒患者在全麻下取出膀胱內(nèi)家用縫補(bǔ)的縫針;5例輸尿管陰道瘺通過(guò)輸尿管鏡順利置入雙J管而治愈。

傳統(tǒng)的PCNL在擴(kuò)張通道達(dá)F2830,對(duì)患腎仍有一定的創(chuàng)傷性,術(shù)中大出血和腎皮質(zhì)撕裂的發(fā)生率也較高,加上國(guó)人的腎臟較西方人為小,故這些并發(fā)癥發(fā)生率在國(guó)內(nèi)更高[3]。受廣醫(yī)李氏mini PCNL取石啟發(fā)[4],只將穿刺通道擴(kuò)張到F14或F16,并以輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù),顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕脫的危險(xiǎn)性。此外,由于輸尿管鏡有一定彈性,其在腎集合系統(tǒng)操作范圍比傳統(tǒng)腎鏡更大,所以,結(jié)石清除率更高。唯一的缺點(diǎn)是對(duì)腎鹿角形結(jié)石手術(shù)時(shí)間可能稍長(zhǎng)。mini PCNL在保留PCNL的優(yōu)點(diǎn)上又顯著降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性,這使其在處理伴有腎功能不全或不能耐受手術(shù)的患者中具有更大的優(yōu)越性。雖然本院開(kāi)展MPCNL起步較晚,但在短時(shí)間內(nèi)所施行MPCNL手術(shù)17例,尚未出現(xiàn)腎周臟器或血管損傷等大的并發(fā)癥,一次取盡結(jié)石12例,1例穿刺后見(jiàn)腎內(nèi)集合系統(tǒng)視野不清改開(kāi)放手術(shù),4例因積液感染行II期MPCNL,2例二次取盡結(jié)石,另2例結(jié)合ESWL治愈。結(jié)石總?cè)袈蕿?3.9%。

輸尿管鏡的臨床應(yīng)用改變了上尿路不能用內(nèi)窺鏡檢查的時(shí)代,其使用范圍覆蓋了整個(gè)泌尿系統(tǒng),其治療具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效顯著的優(yōu)點(diǎn),因而輸尿管鏡的臨床應(yīng)用對(duì)尿路疾病的診斷和治療具有廣闊的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

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