肖營(yíng)凱 熊衛(wèi)萍 曾 嶸 莊 建

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是治療心泵衰竭有效首選措施,特別對(duì)于藥物無(wú)法控制的心源性休克及低心排。2002年1月至2006年6月168例,本院心臟直視手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用IABP170例次,現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

全組168例,其中男110例,女58例;年齡18~78歲,平均54歲,術(shù)前心功能(NYHA分級(jí)) IIIII級(jí)122例,IV級(jí)46例,心胸比率0.62~0.91,術(shù)前心臟彩超左室EF值為(47±18)%。疾病種類:冠心病手術(shù)99例,瓣膜手術(shù)56例,大血管手術(shù)3例,先天性心臟病手術(shù)7例;其他手術(shù)(縮窄性心包炎,心臟腫瘤)3例。

1.1 術(shù)前應(yīng)用 IABP52例,均為冠心病手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用87例:23例應(yīng)用IABP輔助撤離體外循環(huán)(CPB),49例于CPB停機(jī)后關(guān)胸前置入, 7例于關(guān)胸后置入。術(shù)后在ICU應(yīng)用29例。本組應(yīng)用IABP的原因?yàn)棰兕B固性低心輸出量綜合征(低心排),不能脫離CPB也屬此類。術(shù)中72例次,術(shù)后15例次;②藥物難于糾治的頑固性心律失常。術(shù)中7例,術(shù)后5例;③魚(yú)精蛋白過(guò)敏性休克,術(shù)中2例;④ 心臟停搏復(fù)蘇,術(shù)后4例;⑤圍術(shù)期心肌梗死。

1.2 3例聯(lián)合應(yīng)用左心輔助(LVAD), 14例同時(shí)予連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)。

所有患者均使用美國(guó)公司Datascope98型主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)和球囊反搏導(dǎo)管,常規(guī)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管或切開(kāi)股動(dòng)脈直視下置管, 導(dǎo)管球囊為34 ml或40 ml。術(shù)后常規(guī)床邊X線片檢查球囊位置,使用低分子肝素抗凝治療,用量為4000IU皮下注射,每日2次,維持活化凝血時(shí)間(ACT)于180 s左右。常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

168例中生存129例(76.7%),死亡39例。IABP使用時(shí)間12~258 h,平均98 h。應(yīng)用IABP者中: 冠心病手術(shù)99例,死亡18例;瓣膜手術(shù)56例,死亡14例;大血管手術(shù)3例,死亡2例;復(fù)雜先心手術(shù)7例,死亡3例;其他手術(shù)(心包剝離,心臟腫瘤)3例,死亡2例。術(shù)前應(yīng)用IABP 52例,死亡4例;術(shù)中用IABP87例, 死亡24例;術(shù)后用IABP29例,死亡11例。合并肺部感染6例,呼吸功能衰竭8例,消化道出血4例,多器官功能衰竭14例。

應(yīng)用IABP的過(guò)程中,血小板(PLT)減少36例,其中一例冠心病搭橋術(shù)后PLT嚴(yán)重降低,出現(xiàn)胸腔大量出血,搶救無(wú)效死亡。6例為插管處下肢缺血,3例予撤除IABP,其中一例再次置入。1例為右股動(dòng)脈血栓形成,撤除IABP,并予人工血管搭橋至對(duì)側(cè)肢體。IABP氣囊破裂2例,導(dǎo)管脫出1例。

3 討論

心臟手術(shù)圍術(shù)期心功能衰竭進(jìn)展迅速,死亡率高,需積極搶救治療。IABP作為急救性的輔助循環(huán)裝置,能增加冠狀動(dòng)脈血流量和降低心臟后負(fù)荷,改善心肌的氧供需平衡,增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈灌注,可用于治療低心排綜合征[1]。本組資料顯示,IABP的積極應(yīng)用效果確切,可增加搶救成功率,提示當(dāng)心臟手術(shù)圍術(shù)期患者出現(xiàn)泵衰竭癥狀,且有應(yīng)用指征時(shí),應(yīng)爭(zhēng)取及早使用。對(duì)于術(shù)中心臟復(fù)跳無(wú)力以及頻發(fā)室性心率失常的應(yīng)及早使用IABP輔助,術(shù)后予大劑量血管活性藥物無(wú)效時(shí),應(yīng)該首先考慮IABP輔助,不要貽誤時(shí)機(jī)。

IABP使用的并發(fā)癥,本組以PLT減少為最常見(jiàn),嚴(yán)重血管性合并癥少見(jiàn)。考慮與整體水平的提高,如設(shè)備制造工藝的進(jìn)步、置管技術(shù)的成熟以及嚴(yán)格的術(shù)后管理等有關(guān)。我們現(xiàn)常規(guī)使用低分子肝素抗凝,此類藥物具有半衰期長(zhǎng)、單劑量使用效果確切、出血不良應(yīng)小、抗栓作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),臨床效果滿意。體外循環(huán)手術(shù)后,PLT數(shù)目及功能均降低,而應(yīng)用IABP后,由于球囊的材料和IABP搏動(dòng)等因素的影響,PLT下降更為明顯[2]。PLT減少可增加出血風(fēng)險(xiǎn),因此治療過(guò)程中,需注意監(jiān)測(cè)PLT的變化,同時(shí)注意防止其他藥物對(duì)PLT的影響,若PLT計(jì)數(shù)低于50×109/L,需輸入血小板治療,嚴(yán)重的持續(xù)PLT減少,需減少甚至停用肝素類藥物。本組病例有1例出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥,最終因雙側(cè)胸腔出血死亡。因此IABP應(yīng)用期間需注意監(jiān)測(cè),防止出血等并發(fā)癥。

IABP在心臟圍術(shù)期的應(yīng)用有一定的局限性。39例IABP輔助的非存活患者中,24例予IABP后任存在頑固低心排,大劑量正性肌力藥物應(yīng)用,循環(huán)不能維持。對(duì)此類病例,應(yīng)考慮其心臟功能的狀況及心臟畸形矯正是否完全,必要時(shí)需再次手術(shù)。同時(shí),LVAD等輔助循環(huán)的聯(lián)合應(yīng)用是一種有益的探討,左心室輔助泵能提供更完整的心臟循環(huán)輔助支持,降低心室負(fù)擔(dān),保護(hù)重要器官的功能,并通常能減少正性肌力藥物的劑量,搶救心臟手術(shù)后重度低心排比IABP有更明顯的效果,本科也有相關(guān)的報(bào)道[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] MakhoulR G,ColeCW, McCannRL. Vascular complications of The intraaortic balloon pump. AmSurg, 1993,59(6):564.

[2] Vonderheide RH, Thadhani R, Kuter DJ. Association of thrombocytopenia with the use of intraaortic balloon pumps Am J Med,1998 Jul;105(1):2732.

[3] 黃煥雷,肖學(xué)鈞,吳若彬,等.輔助循環(huán)在心臟直視手術(shù)后心搏驟停中的應(yīng)用,中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(5):373376.