劉愛芬

[摘要] 目的 探討搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒的救治經(jīng)驗與體會。方法 應用插胃管先抽后洗法快速徹底洗胃,合理使用抗膽堿藥與膽堿酯酶復活劑和積極防治并發(fā)癥。結(jié)果 75例急性有機磷中毒患者救治成功72例,3例因中毒量大、中毒時間長而搶救無效死亡,成功率96%。結(jié)論 急性有機磷農(nóng)藥中毒的搶救關(guān)鍵是盡快徹底有效的洗胃,快速應用抗膽堿藥及膽堿酯酶復活劑,預防并發(fā)癥的發(fā)生,可提高搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 有機磷農(nóng)藥;中毒;搶救

急性有機磷中毒是農(nóng)村基層醫(yī)院常見急癥之一,它發(fā)病急、進展快,如不及時搶救或救治不當,患者可在短期內(nèi)迅速死亡。現(xiàn)將本院2005~2008年收治的有機磷農(nóng)藥中毒患者75例的救治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中,男27例,女48例,年齡20~68歲,平均39歲;毒物種類有有氧化樂果15例,樂果32例,敵敵畏18例,甲胺磷10例。中毒途徑:63例為口服農(nóng)藥中毒,12例為噴灑農(nóng)藥時因防護不當皮膚吸收中毒。從中毒到就診時間30 min~3 h不等,服藥量20~200 ml不等。入院時主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、流涎、肌束震顫、意識障礙,根據(jù)臨床表現(xiàn)及血清膽堿酯酶活力分輕、中、重三級[1],輕度中毒37例,中度中毒29例,重度中毒9例。

1.2 治療方法

1.2.1 限制毒物再吸收 ①脫去污染衣物,清洗被污染的皮膚(包括頭發(fā)和指甲)常用肥皂水,避免用熱水。②眼部受傷時用微溫水、2%NaHCO3、生理鹽水反復沖洗15 min,給予適當?shù)难鬯?防止角膜灼傷。③口服中毒患者,只要病情允許均應及時徹底洗胃,多采用微溫清水(32~28°)、2%NaHCO3溶液,1:5000高錳酸鉀溶液,敵百蟲中毒患者忌用堿性液體,對硫磷中毒者忌用1:5000高錳酸鉀溶液。洗胃的標準是:A,洗胃后的液體無異味;B,洗胃后的液體顏色不變;C,洗胃后的液體混有膽汁。洗胃過程中嚴密觀察患者生命體征變化,注意合并癥的發(fā)生以免延誤治療,洗胃后保留胃管,間斷2~4 h再洗。最后向胃管內(nèi)注入導瀉劑,如硫酸鎂30 g或甘露醇250 ml,并注入醫(yī)用活性碳3~5 g,以吸附毒物。

1.2.2 膽堿酯酶復活劑的應用

早期、足量、重復、 長程使用膽堿酯酶復活劑。解磷定是常用的膽堿酯酶復活劑,首次劑量:輕度中毒0.5~0.75 g,中度中毒0.75~1.5 g,重度中毒1.5~2.5 g,每1~2 h可重復半量或改用(0.25~0.5)g /h靜脈滴液,至少維持24 h,而后劑量逐日減半,3 d后改用小劑量(0.25 g肌肉注射,1~2次/d)直至癥狀消失,全血膽堿酯酶活力穩(wěn)定48 h以上再停藥。

1.2.3 抗膽堿酯酶藥的使用 阿托品是常用的抗膽堿酯酶藥,使用原則是早期、足量、快速給藥。阿托品首次用量:輕度中毒1~3 mg,中度中毒4~10 mg,重度中毒10~20 mg。經(jīng)皮膚吸收中毒者,采用上述下限值,經(jīng)消化道吸收中毒者用上述上限值,以使患者快速達到阿托品化而不引起阿托品的中毒。患者阿托品化后,視病情減少阿托品的用量,維持阿托品化48 h,然后以較小劑量維持,至少維持1~2 d,以后改為0.6 mg,2次/d或4次/d,直至患者全血膽堿酯酶活力穩(wěn)定在60%或癥狀完全消失。

1.2.4 加強利尿 在補充容量的基礎(chǔ)上,使用呋塞咪利尿,促使毒物排泄,注意補充電解質(zhì)。

1.2.5 對癥及支持治療 維持呼吸功能,保持呼吸道通暢,必要時進行人工呼吸,糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,防治應激性潰瘍、消化道出血及腦水腫。

1.2.6 心理治療 一部分患者存在心理問題,應做好患者的思想工作,使其積極主動配合治療,這對于搶救成功也至關(guān)重要。

2 結(jié)果

本組病例有3例因服有機磷農(nóng)藥量大、中毒時間長,搶救無效死亡,其余患者均搶救成功,成功率達96%,有4例出現(xiàn)反跳,經(jīng)治療,均治愈出院,無明顯后遺癥。

3 討論

3.1 有機磷農(nóng)藥中毒主要機制[2]為有機磷農(nóng)藥中的磷?；c膽堿酯酶結(jié)合形成磷酰化酶(對稱中毒酶)失去酶的活性,則不能分解乙酰膽堿,導致乙酰膽堿在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積,從而產(chǎn)生毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等三大癥狀。

3.2 解毒劑應用的時機 解毒劑應早期應用,越早越好,而且應在洗胃之前使用。即使患者中毒癥狀尚未表現(xiàn)或很輕,也應根據(jù)肯定的中毒經(jīng)過、農(nóng)藥的毒性、毒物的大概劑量等首先給予一定劑量的解毒劑,然后洗胃。在洗胃的過程中密切觀察病情變化,及時補充解毒藥物,解毒劑包括膽堿酯酶復活劑和抗膽堿藥聯(lián)合使用,早期、快速、足量、反復應用是搶救有機磷農(nóng)藥中毒的用藥原則[3]。

3.3 阻止毒物的吸收 對于口服中毒患者,應立即插管徹底洗胃,洗胃越早越好,口服中毒30 min內(nèi)洗胃效果最好,但服毒后危重昏迷患者,即使超過24 h后仍應洗胃。洗胃應先吸后沖,因為口服的農(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液,在胃中較難吸收,當洗胃液沖洗以后可突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡;再則灌洗后,胃擴張充血,蠕動加快,反而促進毒物進入腸道,每次灌洗液不超過400 ml。洗胃過程應注意變換體位,按摩胃區(qū),調(diào)整胃管插入的長度,達到充分、徹底的洗胃。保證洗胃過程中出入水量的平衡。洗胃是救治成功的關(guān)鍵。對于噴灑農(nóng)藥時防護不當皮膚吸收中毒者,應立即脫去衣物,清洗被污染的皮膚(包括頭發(fā)和指甲,最少2~3遍),常用肥皂水,避免用熱水。

3.4 阿托品化的指征[4] 即臨床出現(xiàn):①毒蕈堿樣表現(xiàn)消失;②心率達90次/min左右;③體溫達37.3°左右,瞳孔較前擴大,皮膚干燥和顏面潮紅,肺部濕性啰音消失及心率加快。重度有機磷農(nóng)藥中毒阿托品使用劑量大,稍不注意極易造成阿托品過量中毒,臨床工作中應注意綜合分析。

3.5 體會 在有機磷堿農(nóng)藥中毒救治過程中要全面分析,重視綜合治療,正確處理每一個環(huán)節(jié)。尤其對呼吸困難者應及早吸氧,保持呼吸道通暢,必要時給予氣管插管,呼吸機輔助呼吸,要正確認識與評價阿托品化指征,掌握解毒劑的應用時機及毒副作用。

參考文獻

[1] 黃韶清,周玉淑,劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學.人民軍醫(yī)出版社,2002.

[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社,2001:760.

[3] 張重陽,曹先,張偉,等.早期足量復能搶救中重度有機磷農(nóng)藥中毒臨床觀察.中華內(nèi)科雜志,2004, 43(1):60.

[4] 顧愛英.急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救中阿托品用法及阿托化的把握.淮海醫(yī)藥,2004,22(5):408.