李愛國(guó) 何 俊 陳 浩

[摘要] 目的 探討亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者的近期效果。方法 對(duì)四川省綿竹市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2007年10月至2008年5月間收治的部分25例重型顱腦損傷患者(GCS≤8分) 采用亞低溫療法,并對(duì)治療效果進(jìn)行GCS評(píng)分。結(jié)果 15例治療效果良好,中殘6例,重殘2例,死亡2例。結(jié)論 通過對(duì)亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者有較好的腦保護(hù)作用,使其預(yù)后得到改善。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷;重型;腦水腫;亞低溫治療

20世紀(jì)50年代以來,國(guó)內(nèi)外一些較大的醫(yī)院神經(jīng)外科采用亞低溫治療顱腦損傷,特別是重型顱腦損傷,均取得了較好的療效。而隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國(guó)顱腦損傷發(fā)生率和因顱腦損傷致死,以及致殘的傷員也逐年增加。探討如何利用將亞低溫治療重型顱腦損傷在當(dāng)前具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為四川省綿竹市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2007年10月至2008年5月間收治的部分重型顱腦損傷患者(GCS≤8分)25例。25例患者中,男16例,年齡16~65歲,平均35.2歲;女9例,年齡25~60歲,平均42.5歲。發(fā)病原因中,交通事故致傷18例,打擊傷4例,墜落傷3例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者入院后或手術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室維持常規(guī)治療直至患者出院或死亡。常規(guī)治療包括脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、激素應(yīng)用、抗生素應(yīng)用等等。在治療過程中均給予抗炎、止血、脫水降低血壓、顱腦壓、防治消化道出血、給予神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物等措施,必要時(shí)行氣管切開或氣管插管以保持呼吸道通暢,深昏迷呼吸衰竭患者用呼吸機(jī)輔助呼吸,并防止其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 亞低溫措施 在入院或手術(shù)后的5~24 h開始降溫,平均7.6 h。頭部使用YYM1顱腦降溫治療儀。預(yù)先在治療儀盔內(nèi)墊置1~2層無(wú)菌棉墊(預(yù)防感染和避免直接接觸皮膚發(fā)生凍傷),患者頭部放入后,在頭盔邊緣塞入干凈毛巾(可阻止內(nèi)外冷熱交換)。設(shè)置溫度2℃~0℃。全身使用YYT1冰毯機(jī)。預(yù)先在冰毯表面鋪置毛巾被或薄毯(減輕不適感和預(yù)防凍傷)。設(shè)置水溫10℃~15℃,并用外接探頭插入肛門進(jìn)行持續(xù)溫度監(jiān)測(cè)。應(yīng)用3~24 h后,基本可使患者肛溫在32℃~35℃,患者頭部處于亞低溫狀態(tài)。并根據(jù)肛溫、腋溫變化,及時(shí)調(diào)節(jié)儀器設(shè)定溫度,使患者持續(xù)處于亞低溫狀態(tài)。亞低溫治療時(shí)間為1~7 d,平均75 h。由于有患者出現(xiàn)了煩躁或寒顫,根據(jù)病情,其中4例加用冬眠合劑,3次/d,共3~6 d ;另有3例曾臨時(shí)加用杜冷丁肌注,使用后效果較好。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn),一般3~5 d后開始復(fù)溫,采用自然復(fù)溫法。先去除冰帽,4~8 h后去除冰毯(使用冬眠合劑的患者逐漸減量,并最終停用)。約每4 h體溫升高1℃,6~12 h體溫升至基本正常。同時(shí)密切監(jiān)側(cè)體溫和血壓變化。因出現(xiàn)呼吸衰竭和嚴(yán)重的肺部感染,2例行氣管切開術(shù),其中自主呼吸1例,呼吸機(jī)輔助呼吸1例。

2 結(jié)果

所有患者均于入院后第1天(亞低溫治療前)及第8天(亞低溫治療結(jié)束后)進(jìn)行GCS評(píng)分和6個(gè)月時(shí)采用國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)GOS評(píng)估系統(tǒng)對(duì)兩組患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià),分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物生存及死亡,其中痊愈或輕殘為恢復(fù)良好?；颊咧委熃Y(jié)束后,存活20例,存活率80%,治療效果好,并發(fā)癥少。根據(jù)傷后6月后GOS評(píng)分,治療效果良好15例(60%),中殘6例(24%),重殘2例(8%)。死亡2例,死亡率8%。

3 討論

亞低溫對(duì)腦傷后神經(jīng)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用,可顯著降低患者的病死率及提高患者的生存質(zhì)量,在總結(jié)這些治療實(shí)踐的基礎(chǔ)上,至少有以下幾個(gè)方面值得探討:①顱腦損傷后顱內(nèi)壓升高之前,腦溫可上升致38℃~43℃,存在熱貯留現(xiàn)象。 而且由于高熱,腦組織缺氧加重,腦代謝增高,可使已受損的腦組織腫脹加重,顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高并行成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。在各類常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用亞低溫聯(lián)合治療,可在較短時(shí)間內(nèi)使體溫降致32℃~35℃水平,有效地阻斷高熱帶來的惡性循環(huán),對(duì)整個(gè)重型顱腦損傷的治療可有很大幫助。:通過對(duì)此25例重型顱腦損傷患者治療過程的分析,亞低溫對(duì)重型顱腦損傷所致的高熱(特別是中樞性高熱)的降溫效果明顯好于一般物理降溫,而且可以根據(jù)病情需要,進(jìn)行適當(dāng)時(shí)程的亞低溫治療,盡可能地減少腦溫升高帶來的嚴(yán)重后果;②腦溫的測(cè)量可有直接法測(cè)量和間接法測(cè)量,但是直接法測(cè)腦溫所必須的儀器要求高,而且也不易為患者及其家屬所接受,所以筆者采用間接法來測(cè)量。參照Mellerlard的研究:腦溫高于肛溫0.33℃左右,腋溫又比腦溫低0. 5℃, 我們通過肛溫和腋溫的監(jiān)測(cè),來推斷腦溫的情況,從而調(diào)節(jié)降溫措施和藥物的使用。但應(yīng)該了解到腋溫、肛溫與實(shí)際的腦溫之間有一定差異,而且腋溫也易受周圍環(huán)境的影響;③在兩例死亡患者中,1例死于多臟器功能衰竭,另1例為廣泛腦挫裂傷合并腦干損傷。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,在亞低溫治療重型顱腦損傷患者的死亡病例中,死亡原因可能有:腦干功能衰竭、肺部并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂、復(fù)溫性休克等。所以在今后,應(yīng)嚴(yán)格掌握亞低溫治療的適應(yīng)證,有針對(duì)性的采取措施,力爭(zhēng)降低死亡率。

亞低溫治療在重型顱腦損傷治療中的積極作用和療效已得到充分肯定,但其作用機(jī)制尚待進(jìn)一步深入研究和臨床實(shí)踐,尤其是急待探討和規(guī)范亞低溫治療的適應(yīng)證、禁忌證、時(shí)間窗、溫度窗、規(guī)范實(shí)施辦法以及治療過程中出現(xiàn)特殊情況的中止標(biāo)準(zhǔn)等問題。特別應(yīng)注意避免簡(jiǎn)單地濫用亞低溫療法,真正有效地發(fā)揮亞低溫腦保護(hù)的作用,提高臨床治療水平。

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