李 暉

[摘要] 目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。方法 選擇36例可疑冠心病患者,分組進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查,以冠脈造影結(jié)果做對(duì)比,比較兩種方法對(duì)冠心病心肌缺血陽(yáng)性檢出率,診斷冠心病心肌缺血的特異性。結(jié)果 動(dòng)態(tài)心電圖檢出冠脈病變的敏感性為77.8%,運(yùn)動(dòng)平板敏感性69.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均可作為無創(chuàng)診斷冠心病的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)態(tài)心電圖;平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn);冠心病;冠狀動(dòng)脈造影

冠脈造影是目前公認(rèn)的診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其僅限于冠脈病變形態(tài)學(xué)方面的診斷,對(duì)冠脈的功能、冠脈的儲(chǔ)備,對(duì)心肌缺血的閾值,對(duì)缺血發(fā)作的程度、晝夜分布的規(guī)律等都不能給予相應(yīng)的評(píng)價(jià),并因冠脈造影屬于有創(chuàng)性而不能多次反復(fù)的重復(fù)。它的有創(chuàng)性和高成本以及一些并發(fā)癥:如急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等的發(fā)生,使其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。而動(dòng)態(tài)心電圖與運(yùn)動(dòng)平板由于其無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、無痛苦等優(yōu)點(diǎn),在冠心病的診斷中仍處于重要地位。本研究對(duì)36例臨床擬診冠心病患者同時(shí)行運(yùn)動(dòng)平板心電圖(TET)、24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查,以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),比較三者在冠心病診斷中的價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2008年12月期間住院的36例冠心病患者,臨床、心電圖診斷及其他實(shí)驗(yàn)室資料均符合WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有心絞痛癥狀或心肌梗死史而無主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎、心肌病者,均經(jīng)超聲檢查心內(nèi)結(jié)構(gòu)正常,有不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄。其中男26例,女10例。年齡31~84歲,平均51.75歲。皆排除超急性心肌梗死、變異型心絞痛、急性心包炎等疾病。

1.2 診斷方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖 使用北京古山豐生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司生產(chǎn)的Century3000 12導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng),記錄12通道24 h心電信號(hào)。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):① 以等電位線的基線為標(biāo)準(zhǔn),ST段呈水平型或下降型下移>0.1mV;②下移時(shí)間持續(xù)≥1 mms;③兩次心肌缺血發(fā)作時(shí)間間隔≥1 mms,ST段的測(cè)量以J點(diǎn)為準(zhǔn)。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 采用GECASE800型運(yùn)動(dòng)平板儀,Bruce方案進(jìn)行ST段分析采用電腦疊加自J點(diǎn)后80ms測(cè)量。與運(yùn)動(dòng)前比較,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn): ①運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后心電圖(J點(diǎn)后80ms)出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移>0.1mV,持續(xù)時(shí)間>2 min;②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛;③出現(xiàn)心律失常,如多源性頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和房室傳導(dǎo)阻滯;④運(yùn)動(dòng)中血壓下降。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 采用GE公司生產(chǎn)的c型臂機(jī),經(jīng)股動(dòng)脈采用Judkirts法選擇性多體位、多角度投照,并分別對(duì)左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈病變陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn):管腔直徑狹窄≥50%為陽(yáng)性;50%~74%為輕度狹窄;≥75%為顯著狹窄(包括次全及完全阻塞)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果 36例中陽(yáng)性28例,28例中CAG陽(yáng)性18例,其中輕度狹窄10例,重度狹窄9例;單支10例,雙支病變4例,3支病變4例,左主干2例。陰性8例,8例中冠脈造影陽(yáng)性4,其中輕度狹窄3例,重度狹窄1例;單支病變3例,雙支病變1例,3支病變1例。

2.2 運(yùn)動(dòng)平板檢查 36例患者中陽(yáng)性25例,25例中CAG陽(yáng)性20例,其中輕度狹窄為12例,重度狹窄為8例;單支8例,雙支8例,3支3例,左主干1例。陰性11例,11例中冠脈造影陽(yáng)性6例,其中輕度狹窄5例,重度狹窄1例;單支病變3例,雙支病變2例,3支病變1例。

2.3 冠脈造影檢查 36例患者中陽(yáng)性32例,其中輕度狹窄18例,重度狹窄14例;單支病變15例,雙支病變10例,3支病變5例,左主干2例。

本組資料以冠脈造影檢查結(jié)果100%為參照,顯示動(dòng)態(tài)心電圖檢出冠脈病變的敏感性為77.8%,運(yùn)動(dòng)平板敏感性69.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見表1。

3 討論

在冠心病患者中,各種心律失常均可引起不同程度的冠狀動(dòng)脈血流量下降,其中頻發(fā)室性早搏,可使冠狀動(dòng)脈血流下降25%,房速下降35%,室速下降60%,快速房顫下降40%。常規(guī)心電圖受檢查時(shí)間的限制,不能長(zhǎng)時(shí)間記錄,有時(shí)數(shù)次檢查僅檢出個(gè)別早搏或無心律失常,因此掩蓋了真實(shí)病情,導(dǎo)致對(duì)疾病嚴(yán)重程度的估計(jì)不足或錯(cuò)誤分析。在我院的臨床實(shí)踐中,常規(guī)心電圖已顯示有心律失常的病例,動(dòng)態(tài)心電圖與運(yùn)動(dòng)平板檢查記錄心律失常的發(fā)作次數(shù)以及種類均顯著增加,所以動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)應(yīng)作為觀察此型患者的首選常規(guī)檢查方法,由于動(dòng)態(tài)心電圖更能發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源早搏、成對(duì)、聯(lián)律、短陣速等多種心律失常,對(duì)心律失常嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷有重要意義。

動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)平板檢查是近年來開展的無創(chuàng)、安全、價(jià)廉的診斷冠心病的先進(jìn)手段,CAG是目前臨床診斷冠心病的“金指標(biāo)”,能準(zhǔn)確判定動(dòng)脈狹窄的程度,部位和支數(shù)。本文以CAG 的陽(yáng)性率為100%,則動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的陽(yáng)性率為77.8%,運(yùn)動(dòng)平板敏感性69.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義此與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

本組運(yùn)動(dòng)平板檢查陽(yáng)性率為69.4%,能夠?qū)谛牟〉脑\斷和冠狀動(dòng)脈的狹窄程度進(jìn)行初步判定;隨著心肌缺血程度發(fā)展,冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)逐漸增加。運(yùn)動(dòng)平板是所有常用器械運(yùn)動(dòng)中引起心臟耗氧量最高的方式,是通過一定負(fù)荷量的生理運(yùn)動(dòng)增加心肌的耗氧量及心臟作功,使冠狀動(dòng)脈在原來狹窄基礎(chǔ)上供血急劇減少,誘發(fā)和加重心肌缺血,從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)心電圖的異常改變或心絞痛等心肌缺血表現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈狹窄超過85%,可引起休息時(shí)缺血型ST段改變。另外運(yùn)動(dòng)平板與心臟對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的sT段改變,可判定心肌缺血部位和相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈情況。冠狀動(dòng)脈因不同病變、不同位置與支數(shù),對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性有較大影響,多支病變、左主干及左前降支近端者敏感性較高,而右冠狀動(dòng)脈、左旋支及血管遠(yuǎn)端較低。原因?yàn)槠洳∽兯氯毖秶^小或伴有較豐富的側(cè)支循環(huán)而運(yùn)動(dòng)心電圖難以表現(xiàn)出來。運(yùn)動(dòng)平板能對(duì)冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后判斷以及對(duì)重建冠狀動(dòng)脈血管的評(píng)價(jià),已被冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力的生理研究所證明,有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性 。本組動(dòng)態(tài)心電圖的陽(yáng)性率為77.8%,陽(yáng)性率較高,但記錄時(shí)間長(zhǎng),能夠?qū)?4 h ST段的變化完整準(zhǔn)確記錄下來,易于捕捉到冠心病的缺血型ST段改變,已成為院外和日?；顒?dòng)時(shí)心肌缺血的主要無創(chuàng)檢查手段,動(dòng)態(tài)心電圖有助于確定心肌缺血的部位,持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。但是由于冠狀動(dòng)脈血流尚可滿足心肌需氧,可不表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段異常和心絞痛,只有在冠狀動(dòng)脈血供下降至正常的30%65%時(shí)才能表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段異常,故冠心病的心肌缺血與Holter檢查陽(yáng)性有平行關(guān)系。TET及Holter出現(xiàn)假陽(yáng)性,同諸多因素有關(guān),可受患者的體位、情緒、進(jìn)食、吸煙、飲酒、植物神經(jīng)功能紊亂及營(yíng)養(yǎng)過剩、代謝綜合征、過度換氣等因素的影響。另外,Holter診斷心肌缺血的假陽(yáng)性率比較高,其主要原因可能是由于ST段變化受到諸多因素的影響,如患者的體位、情緒、藥物、進(jìn)食、吸煙、植物神經(jīng)功能紊亂等。因此,在判斷動(dòng)態(tài)心電圖改變的臨床意義時(shí),要剔除影響因素,注意受試者年齡、性別及所處的狀態(tài),再根據(jù)其他輔助診斷以及臨床資料進(jìn)行綜合分析,必要時(shí)作隨診觀察。

總之,盡管動(dòng)態(tài)心電圖與運(yùn)動(dòng)平板檢查的評(píng)價(jià)指標(biāo)和應(yīng)用范圍尚有其局限性,但只要科學(xué)地分析,二者仍然是目前最簡(jiǎn)便、實(shí)用和可靠的無創(chuàng)性檢測(cè)診斷冠心病的方法,可為進(jìn)一步選擇冠狀動(dòng)脈介入治療提供合理的篩選依據(jù),提高冠脈病變?cè)\斷率,減少患者不必要的負(fù)擔(dān)。聯(lián)合檢測(cè)二者均陽(yáng)性時(shí),應(yīng)高度懷疑早期復(fù)極綜合征合并冠心病。需及早行冠脈造影檢查確診。

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