司津歌 符加紅 王錚

[關(guān)鍵詞] 直腸癌;膀胱切除;聯(lián)合切除

1 臨床資料

患者,男,72歲。以下腹痛伴黑便半年,加重3 d為主訴入院。患者一年前無明確誘因出現(xiàn)間斷性左下腹脹痛伴惡

心嘔吐、腹瀉黑便,食欲差,消瘦,大便成形。于沈陽市第五人民醫(yī)院行纖維腸鏡檢查診斷:距肛緣10 cm直腸占位腫物。3 d前腹痛癥狀加劇,已3 d未排氣排便。遂于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診診治,考慮為直腸占位性腸梗阻。急診完善相關(guān)理化檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.2×109/L,RBC 3.20×1012/L,Hb 54 g/L;腸增強(qiáng)CT示直腸上端距肛緣12 cm處可見一2.6×3.4 cm腫物,與周圍臟器界限不清,侵及膀胱可能性大;其他檢查結(jié)果無明顯異常。故請(qǐng)腫瘤外科會(huì)診,建議立即手術(shù)。于全麻下行開腹探查術(shù),術(shù)中見直腸下端與膀胱粘連,考慮為直腸癌侵及膀胱,經(jīng)術(shù)中會(huì)診,向家屬仔細(xì)交代,行直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合膀胱部分切除術(shù),術(shù)中順利,術(shù)后患者安返病房。術(shù)后病理回報(bào):直腸中低分化腺癌。

2 討論

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤,國外文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)病率已居各種惡性腫瘤首位,占惡性腫瘤死亡原因第2位[1]。相當(dāng)多的結(jié)直腸癌患者就診時(shí)已屬晚期,常累及臨近器官,其中常見受累器官是膀胱,是外科醫(yī)師面臨的棘手問題。結(jié)直腸癌累及膀胱的手術(shù)方式尚存較大爭議,傳統(tǒng)觀點(diǎn)傾向于行全盆腔臟器切除術(shù)(total pelvic exenteration,TPE),但有學(xué)者提出膀胱部分切除術(shù)亦取得滿意效果[2]。因此,采用何種手術(shù)方式應(yīng)遵循一定的原則:①保證手術(shù)切緣無癌組織殘留的情況下,盡量采用膀胱部分切除術(shù),可以減少對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷,有利于恢復(fù),保留膀胱又提高了生存質(zhì)量,同時(shí)不影響患者的生存率;②因?yàn)榻馄饰恢门R近,結(jié)腸癌侵犯膀胱多在頂部,部分切除術(shù)后一般膀胱容量正?；蚵孕?直腸癌侵犯膀胱多在膀胱三角區(qū)及后壁,如考慮膀胱部分切除術(shù)后膀胱容量過小,可以行膀胱擴(kuò)大術(shù)。如病灶距離輸尿管過近,可同時(shí)行輸尿管膀胱吻合術(shù);③原發(fā)性直腸癌局部解剖結(jié)構(gòu)不清,預(yù)后極差,不宜積極手術(shù),可采用放療、化療、介入治療等[3]。

隨著手術(shù)器械、抗生素的進(jìn)步,術(shù)中和術(shù)后生命監(jiān)護(hù)的完善,術(shù)后系統(tǒng)化療、放療不斷發(fā)展,以往認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)性結(jié)直腸癌患者有機(jī)會(huì)根治性切除病灶,延長生存時(shí)間。在結(jié)直腸癌累及膀胱時(shí),不應(yīng)輕易放棄根治手術(shù)機(jī)會(huì),也不宜盲目分離,應(yīng)盡量整塊切除受侵犯膀胱組織,手術(shù)最好有經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師加入,以確定最佳手術(shù)方式,完成手術(shù)關(guān)鍵步驟,必要時(shí)行膀胱擴(kuò)大術(shù)及選擇合適的尿流改道,提高手術(shù)的成功率和患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 19752000, featuring the uses of surveillance data for cancer prevention and control. J Natl Cancer Inst, 2003, 95(17):12761299.

[2] Yeung RS, Moffat FL, Falk RE. Pelvic exenteration for recurrent colorectal carcinoma: a review. Cancer Invest, 1994, 12(2):176188.

[3] 倪曉辰, 趙志紅, 張愛莉,等.結(jié)直腸癌累及膀胱18例診治體會(huì). 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 28(2):100101.