孫鴻煒

[摘要]針對醫(yī)患關(guān)系緊張的原因,作者認為,應(yīng)開展全科醫(yī)生服務(wù),建立制度化的社區(qū)首診和“雙向轉(zhuǎn)診”機制;引導(dǎo)醫(yī)療投入從“重治療輕預(yù)防”轉(zhuǎn)向“預(yù)防治療并重”,從“行政強制性”的轉(zhuǎn)診體系轉(zhuǎn)向“心理可及性”。建議啟動全科醫(yī)生服務(wù)的適度競爭,推動醫(yī)改模式的整體突圍。

[關(guān)鍵詞]全科醫(yī)生;醫(yī)改;社區(qū)醫(yī)院

1993年,世界醫(yī)學教育高峰會議提出:?？漆t(yī)生應(yīng)與全科醫(yī)生達成一種平衡。一個效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系必須由全科醫(yī)生對病人進行篩選,在社區(qū)用最少的資源解決大多數(shù)病人的健康問題,而只把很少一部分病人轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。它明確指出高效的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)該建立不同醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度,這是國際會議對各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗的總結(jié),也將是我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的方向。中國目前面臨著人口老齡化加速、慢性病退行性疾病患病率上升、疾病譜日趨復(fù)雜化以及醫(yī)療費用上漲的窘迫局面,為了有效解決就醫(yī)不便、醫(yī)療照顧不完整的困境,有必要探索全科醫(yī)生服務(wù)的衛(wèi)生改革新模式。

一、全科醫(yī)生服務(wù)有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織共同指出,全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的比例應(yīng)至少達到1∶[KG-3]1,以滿足民眾對基層衛(wèi)生保健的需要和需求。由此可見,加速發(fā)展全科醫(yī)學、培養(yǎng)適應(yīng)時代需要的全科醫(yī)生服務(wù)是大勢所趨。

醫(yī)院是救死扶傷的場所,疾病的載體是病人,醫(yī)生治療要通過載體達到目的,疾病是醫(yī)患共同的敵人,醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是和諧健康的,然而近年來醫(yī)療糾紛不斷增多并由此引發(fā)許多暴力事件,那么為什么當前醫(yī)患關(guān)系會如此緊張呢?原因莫衷一是,除了經(jīng)濟投入?yún)T乏、輿論導(dǎo)向偏激這些因素外,體制因素如何破解在理論界存在著很多爭議。而立足全科醫(yī)生角度發(fā)現(xiàn),它整合生物醫(yī)學、行為醫(yī)學及社會醫(yī)學,奉行以病人為中心,以家庭為單位,以社區(qū)為基礎(chǔ),以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)模式。在國外每個公民和一個全科醫(yī)生簽一年合同,凡是看病和轉(zhuǎn)診都要經(jīng)過這個醫(yī)生。醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度不好,病人下一年可轉(zhuǎn)到其他醫(yī)生名下。這樣的全科醫(yī)生了解病情,跟病人建立了良好的信任溝通關(guān)系,也可協(xié)助重大手術(shù)時的決策。而我們國家則缺少這樣一個緩沖的地帶,醫(yī)患關(guān)系是陌生人關(guān)系,又沒有私人醫(yī)生制度。所以,患者與醫(yī)生互相防范,一旦出現(xiàn)糾紛,基本兩敗俱傷。具體表現(xiàn)為:

1、來自患者也就是需求方的因素

就醫(yī)患關(guān)系而言,除了由于醫(yī)療費用上漲和醫(yī)療保險制度改革的滯后、少數(shù)超高額賠償案例的導(dǎo)向作用以外,還有以下兩點轉(zhuǎn)變值得重視:首先,信息不對稱導(dǎo)致患者權(quán)力意識增強。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有很強的特殊性,各個領(lǐng)域都或多或少存在信息不對稱,但是很少有像醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息如此不對稱。如參與醫(yī)療過程的知情同意權(quán)、名醫(yī)專家的選擇權(quán)等。而醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)不對等使患者急于擺脫弱勢地位的身份。由此衍生的“舉證倒置”新規(guī)定在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)趨于保守,雖然法律界人士一致認為,“高院”出臺的新規(guī)定立足在信息不對稱的情況下降低了既無醫(yī)療知識又不了解醫(yī)療過程患者的門檻,提高了在醫(yī)療糾紛中的地位,但此規(guī)定卻未能完全得到醫(yī)療機構(gòu)的認可。有醫(yī)療界人士更大膽指出,新規(guī)定實施后,醫(yī)生在治療上將變得保守,甚至“見死不救”,這種趨勢將嚴重影響患者的切身利益。博弈中醫(yī)生為使自己免遭起訴,便采取過度自我保護的措施,盡可能將醫(yī)療方案做得萬無一失,動不動就“大檢查”、“大處方”,加大了患者的經(jīng)濟負擔,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。所有實習醫(yī)生都會在進入一線后被告誡,要懂得保護自己才能救助更多人。但這樣從一開始,醫(yī)生與患者就站到對立面上去了。

其次,患者將就醫(yī)行為簡單理解為類似商品買賣的消費行為。無視醫(yī)療工作的高技術(shù)、高風險和不確定屬性。醫(yī)學通常被稱為“經(jīng)驗科學”而非“實驗科學”,“舉證倒置”嚴重違背了醫(yī)學科學特點,醫(yī)學上還有許多未知領(lǐng)域,患者自身也存在相當大的個體差異,有些患者對醫(yī)療期望值過高,認為是小病應(yīng)治愈,于是找當事人或科室,這樣給醫(yī)院造成了影響。執(zhí)法人員也有難度作到果斷處理。在相當多的“過錯”、“事故”面前,醫(yī)生的規(guī)避手段表現(xiàn)為變相拒絕診治危重疑難病人,拘泥于現(xiàn)有手術(shù),更不敢去挑戰(zhàn)高難度的療法。眼下,處方中大量使用那些無明顯治療作用但也無明顯毒副作用的藥物,就很好地說明了這一點。

2、來自醫(yī)院也就是供給方的因素

在緊張的醫(yī)患關(guān)系中,供給方也有不可推卸的責任。這種責任往往來源于“制度執(zhí)行力”的缺失以及“人文關(guān)懷”的粗糙。

首先,醫(yī)院管理存在薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量一直是社會普遍關(guān)注的重要話題,如何提高醫(yī)療質(zhì)量,滿足社會需求,如何使醫(yī)院在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟,對于醫(yī)院管理者來說,關(guān)鍵是不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理。只有使醫(yī)院管理不斷精細化,才能從源頭上、根本上確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院管理的主要問題在于:第一,多數(shù)醫(yī)院管理者為專家型管理者,專業(yè)技術(shù)人員改行擔任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),雖然有技術(shù)、經(jīng)驗的優(yōu)勢,但缺乏系統(tǒng)的管理知識和有效的管理辦法。第二,許多醫(yī)院管理者關(guān)注宏觀的多、注重細節(jié)的少,制定各項制度有的不夠嚴謹,有的不夠細化,有的簡單粗暴,引起員工抵觸,不便于執(zhí)行。第三,還有一些管理者對醫(yī)院制度執(zhí)行不力的現(xiàn)象不敏感,不能及時查找原因,也未制定執(zhí)行制度的細則及監(jiān)督考核機制,往往造成制度流于形式、掛在嘴上或貼在墻上?！吧眢w高負荷、精神高緊張”環(huán)境下的醫(yī)務(wù)工作者滿意度下降,責任淡漠,于是表現(xiàn)為規(guī)章制度執(zhí)行不嚴,醫(yī)療事故發(fā)生;技術(shù)水平低下造成誤診誤治;行風建設(shè)松弛存在紅包回扣。

其次,醫(yī)務(wù)工作者不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)學模式是指用什么觀點和方法去研究、處理健康和疾病問題的一種方式。它決定著人們對生命、生理、病理、預(yù)防、治療等問題的基本觀點,指導(dǎo)著人們的醫(yī)療實踐活動。所以,不同醫(yī)學模式將直接影響著醫(yī)學的發(fā)展與進步,而醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學模式的認知也將影響著未來醫(yī)學的發(fā)展。

隨著社會的發(fā)展,醫(yī)學的研究對象已從傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?、心腦血管疾病和癌癥;隨著世界人口的老齡化,老年人口的比重不斷上升,老年衛(wèi)生保健變得日益重要;隨著現(xiàn)代社會的競爭、壓力和人際關(guān)系的日趨緊張,社會、心理因素受到越來越大的重視。原來的生物醫(yī)學模式違背了人類本身具有的整體性和社會性的特點,已不能適應(yīng)形勢發(fā)展的需要。1998年,WHO提出:健康不僅是沒有疾病和病癥,而且是一種個體在身體上、精神上、社會上的良好狀態(tài)。這個健康概念的提出,使人們對健康與疾病有了新的理解,使衛(wèi)生服務(wù)也隨著逐步擴展,表現(xiàn)為由醫(yī)療服務(wù)擴大到預(yù)防服務(wù);由技術(shù)服務(wù)擴大到社會服務(wù);由醫(yī)院內(nèi)服務(wù)擴大到醫(yī)院外服務(wù);由生理服務(wù)擴大到心理服務(wù)。

二、全科醫(yī)生雙渠道服務(wù)與醫(yī)改模式的轉(zhuǎn)變

1、社區(qū)開展全科醫(yī)生服務(wù),調(diào)動醫(yī)衛(wèi)人員積極性

醫(yī)改方案非常重視建立制度化的社區(qū)首診和“雙向轉(zhuǎn)診”機制,逐步實現(xiàn)“小病在社區(qū),大病到醫(yī)院”的良性循環(huán)。目前全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市,其中的30%又集中在大醫(yī)院。造成許多病人對社區(qū)醫(yī)院技術(shù)不信任,有80%左右本可以在基層醫(yī)院解決的常見病、多發(fā)病卻擁擠在綜合性大醫(yī)院,即轉(zhuǎn)診的失敗。其實醫(yī)療服務(wù)是應(yīng)該有計劃的,這種計劃性表現(xiàn)在兩個方面亟待轉(zhuǎn)變:首先,醫(yī)療投入“重治療輕預(yù)防”宜轉(zhuǎn)向“預(yù)防治療并重”。近年來靠市場配置醫(yī)療資源使資源擠向了高精尖領(lǐng)域,基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等微利或無利領(lǐng)域的資源難以為繼。其結(jié)果是一方面過度醫(yī)療、過度檢查和用藥觸目驚心,另一方面存在著眾多患者得不到基本的醫(yī)療服務(wù),“小病拖成大病”,延誤了最佳介入時機,整體來看反而加大了衛(wèi)生服務(wù)開支和社會不和諧。

其次,“行政強制性”的轉(zhuǎn)診體系宜轉(zhuǎn)向“心理可及性”。老百姓不愿去基層醫(yī)院看病,關(guān)鍵是兩個因素:政府投入的不足和高素質(zhì)全科醫(yī)師的缺乏。隨著各級政府投入的增加,基層醫(yī)院的硬件預(yù)期可以較快得到改善,因此最關(guān)鍵、最困難的是確保高素質(zhì)全科醫(yī)師在基層醫(yī)療機構(gòu)工作的機制。從國際慣例來看,醫(yī)療體系應(yīng)該設(shè)有“守門人”,民眾必須先找全科醫(yī)生而不能到大醫(yī)院。我國的社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制在方向上不差,但是在具體操作上存在許多困難,以致雙向轉(zhuǎn)診帶有沿襲行政化老路的色彩,“強扭的瓜”呼聲日盛。要做到“心理可及性”可從激勵機制、能力培育兩方面入手。

(1)凡獲得全科醫(yī)師或住院醫(yī)師執(zhí)照且愿意前往基層醫(yī)療機構(gòu)工作的,應(yīng)免除學雜費、培訓費;在基層工作期間,除工資薪酬外還應(yīng)享受各級政府給予的補貼(參照國外經(jīng)驗,應(yīng)使他們的收入至少接近在大醫(yī)院工作的同行),諸如此類的激勵體系有助于引來綜合性大醫(yī)院的人才。只有全科醫(yī)生隊伍得到良性的充實、各級醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)建立起來,才能成功打造值得病人信賴的初診醫(yī)療服務(wù)。

(2)我國長期以來根本沒有全科醫(yī)生,雖然近年來開始在醫(yī)學教育體系引入全科醫(yī)學,但由于歷史的原因,這門新的專業(yè)很不發(fā)達,教育水平和畢業(yè)生水平都不高。建議明確分級醫(yī)學教育制度,中期教育培養(yǎng)各類醫(yī)師,長期教育培養(yǎng)醫(yī)學科學家。目前的5年制醫(yī)科畢業(yè)生要完成3年的住院醫(yī)師或全科醫(yī)師培訓,才能進入到初診醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)域性中心醫(yī)院工作;進一步完成專科醫(yī)師培訓者,可以進入教學科研型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院工作。如此一來,,眾多服務(wù)量不足的小醫(yī)院,就會自動下沉到社區(qū),自愿地改善服務(wù),從而盤活大量閑置的醫(yī)療資源。守門的人多了,優(yōu)秀的守門人自然會脫穎而出。

2、外資醫(yī)院開展全科醫(yī)生服務(wù),以競爭促醫(yī)療行業(yè)服務(wù)提高

近幾年來,我國的醫(yī)療領(lǐng)域已逐步由“賣方市場”轉(zhuǎn)向“買方市場”,但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)沒有合理的分層,結(jié)果是高收入人群和低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求都得不到滿足。筆者調(diào)研部分先進地區(qū)外資醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的運作模式,發(fā)現(xiàn)二者服務(wù)水平盡管有著巨大的差別,但也不失有重合之處,這個重合就是全科醫(yī)生服務(wù)模式。中國的醫(yī)生專業(yè)訓練非常好,但服務(wù)比較粗糙,主要是缺乏這方面的訓練。因為國內(nèi)醫(yī)院追求的競爭優(yōu)勢集中于硬件,也就是顯性競爭優(yōu)勢,如醫(yī)院的規(guī)模、地段、床位數(shù)、先進的儀器設(shè)備:CT、核磁、激光治療儀等,而較少注重持續(xù)競爭優(yōu)勢,如健全的管理體系、實踐上而不是口號式的服務(wù)理念等。外資醫(yī)院的服務(wù)就是細節(jié)優(yōu)勢,全科醫(yī)生不是以年齡、性別和器官系統(tǒng)來分科,考慮病人情境、遵醫(yī)性及成本效益為個人和家庭提供持續(xù)而全面的健康照顧

,通過良好的溝通和定期的回訪實行全方位負責式的健康管理[4]。

醫(yī)患良性溝通是醫(yī)學科學發(fā)展的需要。醫(yī)學科學是一門實踐性強、風險性高的學科。在生命過程和許多疾病中,還有很多沒有被人類完全認識,有的雖已認識但沒有行之有效的治療方法。廣大醫(yī)務(wù)工作者要不斷探索,不斷總結(jié),不斷提高,這也需要廣大患者的支持和配合。因此,醫(yī)患雙方通過語言進行交流溝通、互相信任顯得十分必要。只有醫(yī)務(wù)人員加強與患者的溝通,充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán),建立良好的關(guān)系,才能使患者積極支持、配合醫(yī)療工作,才能使醫(yī)務(wù)工作者有良好的心態(tài)從事醫(yī)學事業(yè),推動醫(yī)學科學的發(fā)展。

綜上所述,外資醫(yī)院的全科醫(yī)生服務(wù)范式會產(chǎn)生良好的示范作用,我國應(yīng)通過啟動全科醫(yī)生的適度競爭推動醫(yī)改整體突圍。

[參考文獻]

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[4]梁萬年.全科醫(yī)學導(dǎo)論[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2005.15-20.