回俊嶺 孟羽俊 侯振江 王新穎 于樹(shù)青 陳佩祥 胡希俊

[摘要] 目的:探討病例研究性教學(xué)活動(dòng)在高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的應(yīng)用。方法:從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新生班中,按高考分?jǐn)?shù)段隨機(jī)抽取50人(一個(gè)小班數(shù)量的學(xué)員),實(shí)施輔助指導(dǎo)病例研究性教學(xué)活動(dòng),并與接受單一型“以學(xué)科為中心”教學(xué)的學(xué)生為對(duì)照。結(jié)果:通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)考試分?jǐn)?shù)對(duì)比,病例分析和問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有顯著性差異。結(jié)論:病例研究性教學(xué)活動(dòng)使學(xué)生建立了研究和創(chuàng)新型思維,是對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的一種新模式。

[關(guān)鍵詞] 病例研究 教學(xué)活動(dòng) 醫(yī)學(xué)

我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期應(yīng)用“以學(xué)科為中心”單一的課堂教學(xué)模式,教學(xué)的理論知識(shí)體系完整、課程安排由基礎(chǔ)到臨床循序漸進(jìn),基礎(chǔ)較為扎實(shí),但醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和專業(yè)課各自獨(dú)立講授,且授課時(shí)間銜接有時(shí)不緊湊;過(guò)分偏重知識(shí)和技能的傳授,學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際綜合分析問(wèn)題的能力不足;由于課程多,學(xué)生缺乏自學(xué)和討論時(shí)間,只是被動(dòng)地接受傳授理論知識(shí),很難掌握科學(xué)的臨床思維方法。為適應(yīng)21世紀(jì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)培養(yǎng)的要求,我們選擇了“以器官系統(tǒng)為中心”、“以問(wèn)題為中心”、“導(dǎo)師制”的課程模式和“循證醫(yī)學(xué)”的教育教學(xué)方法,開(kāi)展了病例研究性教學(xué)活動(dòng)的探索,以課外活動(dòng)的方式,在2003級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？茖W(xué)生中進(jìn)行了分組實(shí)驗(yàn),改變了實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)中長(zhǎng)期處于臨床與基礎(chǔ)脫節(jié),理論和實(shí)踐脫節(jié),“病”和“人”脫節(jié)的學(xué)習(xí)環(huán)境;在提高學(xué)習(xí)興趣的基礎(chǔ)上,發(fā)展了學(xué)生的縱橫思維和發(fā)散思維,形成了研究和創(chuàng)新型思維的過(guò)程。適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的基本要求。

1 設(shè)計(jì)和實(shí)施

1.1確立實(shí)驗(yàn)組學(xué)員。由于新生編班時(shí)分?jǐn)?shù)段差異比較大,我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)?？瓢嘁粋€(gè)大集合班中,按入學(xué)分?jǐn)?shù)分出三個(gè)分?jǐn)?shù)段。隨機(jī)抽取三分之一的學(xué)生(50人)為實(shí)驗(yàn)組,其余為對(duì)照組,抽取的結(jié)果,平均分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組三分。

1.2組合全程服務(wù)的教師團(tuán)隊(duì)。本著能完成現(xiàn)代教學(xué)模式整體性指導(dǎo)服務(wù)的原則,在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課領(lǐng)域選擇了1名解剖組胚學(xué)老師,在橋梁學(xué)科中選擇了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和影像學(xué)老師各1名,在臨床學(xué)科中選擇了泌尿和內(nèi)分泌研究方向的內(nèi)科老師各1名,在外科學(xué)中選擇了1名大外科老師,在信息學(xué)科中選擇了1名圖書信息管理方面的老師。組成的教學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的教學(xué)指導(dǎo)和跟蹤服務(wù),以保證“病例研究性教學(xué)活動(dòng)探索”課題的完成。

1.3確定組織形式和實(shí)施方案

1.3.1確定組織形式。首先統(tǒng)計(jì)學(xué)生家庭和親朋中的病例,根據(jù)學(xué)生報(bào)告的病例,經(jīng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)全體教師的共同討論和研究,選擇了骨性膝關(guān)節(jié)病、2型糖尿病、腎病綜合癥、胃潰瘍、乙型肝炎、大隱靜脈曲張六個(gè)病例,然后讓學(xué)生自愿組合,形成六個(gè)學(xué)習(xí)小組,選出組長(zhǎng),負(fù)責(zé)組織學(xué)生的學(xué)習(xí)和活動(dòng)安排;根據(jù)每位教師的專業(yè)特長(zhǎng),分別擔(dān)任每個(gè)小組的學(xué)習(xí)指導(dǎo)和跟蹤服務(wù)。

1.3.2實(shí)施活動(dòng)方案。實(shí)施活動(dòng)方案確定第二學(xué)期(解剖組胚學(xué)課程結(jié)束)至第四學(xué)期末學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的三個(gè)學(xué)期,歷時(shí)1年半的課外活動(dòng)時(shí)間,分為五個(gè)階段:

病例研究階段:每個(gè)學(xué)習(xí)小組用8周的時(shí)間,由指導(dǎo)教師根據(jù)每組研究病例,讓學(xué)生在教材中查閱與疾病相關(guān)的知識(shí),寫出讀書筆記,并進(jìn)行討論,對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題和對(duì)疾病檢查、診斷和治療等程序,分別由相應(yīng)的教師進(jìn)行培訓(xùn)輔導(dǎo)和給予解答。

查看病人階段:采用11 周的時(shí)間,學(xué)生在親自體驗(yàn)中寫出病歷,并和教師共同研究存在的問(wèn)題和不足。

病例信息查詢和研究性學(xué)習(xí)階段:用10 周的時(shí)間,要求學(xué)生對(duì)近幾年相應(yīng)的參考書籍和文獻(xiàn)資料進(jìn)行查閱,并擇取相關(guān)知識(shí)寫出綜述或論文。

實(shí)際應(yīng)用階段:用7周的時(shí)間,選擇農(nóng)村和社區(qū),讓學(xué)生親自進(jìn)行200余人次的健康普查。從填表到一般體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查都由學(xué)生分組進(jìn)行,教師在旁邊指導(dǎo),然后由學(xué)生篩選帶有各自癥狀的典型病例。學(xué)生在健康普查中對(duì)病人進(jìn)行首診處理,指導(dǎo)教師跟蹤觀摩、鑒定、修正不足,完善對(duì)病人的處理,最后組織學(xué)生進(jìn)行討論和病例分析,加深對(duì)疾病診療和鑒別的印象。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1全體學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)題前對(duì)全體學(xué)生進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查,136份有效問(wèn)卷調(diào)查分析表明,71%的學(xué)生對(duì)本活動(dòng)感興趣,認(rèn)為應(yīng)該繼續(xù)實(shí)行;其中認(rèn)為應(yīng)該自帶病例參與學(xué)習(xí)過(guò)程的占76%,不贊成的占6%,其他想法的占18%,此部分多認(rèn)為應(yīng)該由學(xué)校和老師提供病人。這種活動(dòng)形式基本得到了學(xué)生的認(rèn)可。

2.2實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的有效問(wèn)卷調(diào)查,全體學(xué)生認(rèn)為此項(xiàng)活動(dòng)對(duì)于提高學(xué)習(xí)興趣、強(qiáng)化理解和記憶、鍛煉思維能力優(yōu)于傳統(tǒng)的課堂授課。

2.3常規(guī)考試成績(jī)分析。對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)的理論考試,實(shí)驗(yàn)組的平均考試成績(jī)(79.6±6.8)較對(duì)照組(72.9±6.2)有顯著差異(p<0.05)。

2.4病例分析考試成績(jī)分析。對(duì)學(xué)生進(jìn)行病例分析考試,實(shí)驗(yàn)組考試成績(jī)(82.1±7.6)較對(duì)照組(75.4±5.9)有顯著差異(p<0.05)。

2.5根據(jù)學(xué)生檔案資料,查閱學(xué)生在校期間的的思想表現(xiàn)和生活行為等表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組學(xué)生除了無(wú)不良行為記載外,各種獲獎(jiǎng)率(3.2%)均高于對(duì)照組(1.8﹪),兩組間有顯著性差異(p<0.05)。

2.6實(shí)驗(yàn)組的獨(dú)立成效。此項(xiàng)活動(dòng)使學(xué)生在進(jìn)入臨床課講授之前就得到了對(duì)某種疾病的認(rèn)知和診療的系統(tǒng)學(xué)習(xí)以及操作和研究過(guò)程,并寫出了相應(yīng)的病歷、綜述或論文。由于論文刊登經(jīng)費(fèi)所限,只選擇了部分學(xué)生的論文進(jìn)行投寄,發(fā)表了5篇。學(xué)生論文的發(fā)表使其獲得專科生考研究生的資格,這些是對(duì)照組及以前的?？粕鶝](méi)有的。

3 討論

3.1國(guó)內(nèi)外有許多先進(jìn)的、成功的醫(yī)學(xué)改革模式和方法等待著我們?nèi)ソ梃b,但值得注意的是沒(méi)有一個(gè)成功的經(jīng)驗(yàn)是可以拿來(lái)照搬的。譬如,“以問(wèn)題為中心”的教學(xué)模式,在注重臨床思維、強(qiáng)調(diào)實(shí)用性知識(shí)的傳授、發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、科學(xué)評(píng)估教學(xué)效果等方面十分有效,然而執(zhí)行起來(lái),它需要具備多種業(yè)務(wù)素質(zhì)的教師;需要雇用病人和模擬病人;學(xué)生入校前要有一個(gè)較好的人體生物學(xué)和生理衛(wèi)生知識(shí),應(yīng)該有自主研究學(xué)習(xí)的習(xí)慣,信息處理的能力,應(yīng)有對(duì)應(yīng)的教材。這些在我國(guó)還都沒(méi)有建立起來(lái)。我們開(kāi)展“病例研究性教學(xué)活動(dòng)”就是提煉了國(guó)內(nèi)外教學(xué)改革的一些重要內(nèi)容,貫穿于我們的課外教學(xué)活動(dòng)之中,讓師生都來(lái)剖析和嘗試這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的先進(jìn)理念,能夠分享到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革給師生帶來(lái)的好處,從而起到深化改革的啟動(dòng)作用。

3.2“病例研究性教學(xué)活動(dòng)”為教學(xué)打造了圍繞病人進(jìn)行學(xué)習(xí)、研究和討論的環(huán)境,拉近了教師、學(xué)生和病人之間的距離,并顯示了學(xué)生廣泛的學(xué)習(xí)興趣。但在教師方面,由于這種課外輔導(dǎo)需要花費(fèi)較大的精力和時(shí)間,且不易計(jì)入工作量,長(zhǎng)期下去勢(shì)必會(huì)影響教學(xué)改革活動(dòng)的推廣和拓展,因此應(yīng)該啟動(dòng)相應(yīng)的教師激勵(lì)機(jī)制。

3.3“病例研究性教學(xué)活動(dòng)”的內(nèi)容還要細(xì)化。首先要組織教師編寫相關(guān)疾病的講義或校本教材,以方便于教學(xué)的過(guò)程。另外,還要加強(qiáng)對(duì)師資的培訓(xùn)和培養(yǎng),可先從一種或一類疾病做起,達(dá)到對(duì)本種或本類疾病從基礎(chǔ)到臨床、從診療到保健的實(shí)施操作和研究的全過(guò)程,切實(shí)擔(dān)負(fù)起導(dǎo)師的角色。在病例研究性教學(xué)活動(dòng)中,多學(xué)科教師共同輔導(dǎo)學(xué)生于一種疾病,雖可彌補(bǔ)當(dāng)前教師個(gè)體素質(zhì)的不足,但為學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來(lái)較多的不便和時(shí)間上的浪費(fèi),也不便于每位教師對(duì)學(xué)生全程和全方位的觀察關(guān)注和幫助。

3.4要為學(xué)生創(chuàng)建發(fā)表文章的平臺(tái)。醫(yī)學(xué)院校中有的沒(méi)有?？?有的?？非蟾哔|(zhì)量和經(jīng)濟(jì)利益刊登費(fèi)過(guò)高,這對(duì)學(xué)生撰寫的綜述和論文的發(fā)表帶來(lái)了困難。要鼓勵(lì)學(xué)生寫文章,并兼顧其經(jīng)濟(jì)狀態(tài)。要對(duì)學(xué)生文章的發(fā)表適度放寬,提高學(xué)生研究問(wèn)題,發(fā)表見(jiàn)解的良好空間。我校已創(chuàng)建了《滄州醫(yī)教研究》的?？?并對(duì)發(fā)表的論文和綜述有相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì),這將對(duì)學(xué)生的研究性學(xué)習(xí)起到積極的推動(dòng)作用。

4 教學(xué)改革活動(dòng)促進(jìn)了學(xué)科創(chuàng)新性建設(shè)

4.1受“病例研究性教學(xué)活動(dòng)”的啟發(fā),我校解剖教研室率先將臨床?？瓢嗑植拷馄蕦W(xué)編寫臨床應(yīng)用解剖學(xué)講義,并建立了臨床應(yīng)用解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室,設(shè)置了診桌病床和常用診療器械,可提供學(xué)生在模擬臨床操作的基礎(chǔ)上進(jìn)行局部解剖學(xué)的認(rèn)知和分析。

4.2建立了人體解剖學(xué)自修室,建筑面積約2000m2,按系統(tǒng)分類,圖文并茂,標(biāo)本模型一應(yīng)俱全,長(zhǎng)期開(kāi)放創(chuàng)造了學(xué)生自主學(xué)習(xí)研究的良好空間。

4.3解剖室與醫(yī)院建立了長(zhǎng)期合作的機(jī)制,成立了臨床應(yīng)用解剖研究室,不但提供了基礎(chǔ)教師和臨床醫(yī)生之間的業(yè)務(wù)交流,而且還拓寬了醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生和在校學(xué)生觀察標(biāo)本,研究病例以及創(chuàng)新發(fā)展的空間。

總之,“病例研究性教學(xué)活動(dòng)的探索”在面對(duì)病人的情況下,以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的方式進(jìn)行的課外教學(xué)活動(dòng),運(yùn)用了“循證醫(yī)學(xué)”的教學(xué)理念,以多學(xué)科教師共同組成了導(dǎo)師指導(dǎo)下的學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程。它的成效不但是取得的成績(jī),更重要的是讓我們看到了奮斗目標(biāo),促進(jìn)了學(xué)科的建設(shè)。我們將在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的支持下繼續(xù)深化教育教學(xué)改革,爭(zhēng)取早日和世界先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)水平接軌。

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基金項(xiàng)目:河北省教育科研“十一五”規(guī)劃課題(200409008)。